ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ В КОНТЕКСТЕ БИОПСИХОСОЦИОНОЭТИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЫ Лафи С.Г.

Омский государственный технический университет


Номер: 4-2
Год: 2014
Страницы: 257-263
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

биописхосоционоэтический подход, ожоговая болезнь, психологические последствия термической травмы, biopsychosocionoetical approach, burn disease, the psychological effects of thermal injuries

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

Ожоги являются распространенными последствиями современных промышленных катастроф, вооруженных конфликтов, пожаров и несчастных случаев в быту. В работе проанализированы психологические последствия термической травмы в контексте биопсихосоционоэтической парадигмы: психологическая феноменология биологического, психосоциального и духовного уровней. Ожог - это развертывающееся во времени длительное соматическое страдание, сопровождающееся изменением функционирования многих органов и систем, а также массивными изменениями функционирования психики. Массированный стресс во время ожога разрушает сложившиеся взаимодействия между индивидуальными особенностями разных уровней, в результате чего целостная структура индивидуальности может превратиться в конгломерат рассогласованных качеств, что оказывает отрицательное влияние на развитие болезни и компенсацию дефекта. Преодоление последствий травмы может вывести человека на новый, более высокий, духовный уровень функционирования. Подчеркивается необходимость учета взаимовлияний между уровнями и ключевая роль духовного уровня в преодолении последствий термической травмы.

Текст научной статьи

Проблема ожогов, предрасположенность к ним, развитие личности после получения ожога, тактика и выбор методов психологической реабилитации, отдаленные последствия ожоговой травмы имеют большое значение. Ожоги являются распространенными последствиями современных промышленных катастроф, вооруженных конфликтов, пожаров и несчастных случаев в быту. Ожог - это не только травма, это развертывающееся во времени длительное соматическое страдание, сопровождающееся изменением функционирования многих органов и систем, а также массивными изменениями функционирования психики. Соматическое заболевание оказывает как непосредственное действие на пораженные органы или ткани, так и опосредствованное действие через деятельность человека на его отношения с окружающим миром, что в конечном счете влечет за собой изменения психического отражения окружающего мира и самого себя. В данной работе мы попытаемся проанализировать психологические последствия термической травмы в контексте биопсихосоционоэтической парадигмы [4, с.153-155]. Актуальность этой модели, включающей в себя не только биолого-органические, психологические, социокультурные, но и духовные факторы, не вызывает сомнений [5, с.6-12]. Примером содержательной характеристики каждого из уровней может являться наша работа [6, с.20-29], посвященная изучению психологических аспектов травматического стресса при ожоговой болезни. Однако особый интерес представляет не собственно феноменология каждого уровня (которая описана вполне удовлетворительно), а взаимодействия между уровнями, особенности превращения, влияния, преобразования биологических аспектов существования человека в психологические, затем в социальные, а затем в духовные. В вышеупомянутой работе эти аспекты также освещены, но нам хотелось бы сделать акцент на них в контексте биопсихосоционоэтической парадигмы. Ожоговая травма сама по себе представляет серьезную опасность для организма. Ожог сопровождается сепсисом, глубоким нарушением функционирования всех органов и тканей, что служит запускающим механизмом для разных видов вегетативной активности («обслуживающей», регулирующей и превентивно-защитной). Последней сопутствует гипертермия, активизация камбиальных тканей, изменение физиологических показателей Зона болезненных ощущений складывается из комплекса обусловленных ожоговой травмой ощущений состояния организма, порождаемых перераздражением центральной нервной системы, гипоксией и токсикозом, присоединяющимся на более поздних стадиях болезни, эмоциональной насыщенности болезненных ощущений, собственных эмоциональных реакций на возможные последствия травмы. В состоянии шока особенно сильно страдает сенсорный синтез: в связи с резким изменением характера афферентной импульсации от кожи любое раздражение начинает восприниматься как болевое. Боль при ожогах не связана с площадью обожженной поверхности и имеет, по-видимому, во многом эмоциональное, а не физическое происхождение. Многочисленные психологические проблемы происходят не столько из-за очевидного уродства и обезображивания (дефект еще не осознается), сколько из-за угрозы длительной разлуки с близкими людьми, потерей прежнего здорового состояния и потерей чувства защищенности, что проявляется в высоких уровнях депрессии и тревожности. Наши наблюдения показали, что у обожженных в периоде шока-начале токсемии могут иметь место либо неврастенические расстройства (47,3%) (раздражительность, истощаемость, заторможенность, нарушения засыпания и т.д.), либо аффективные расстройства (52,7%) (тревога, снижение настроения, страх, эмоциональная лабильность и др.). Характер эмоционального реагирования на ожог имеет два варианта: активный и пассивный, представляющие реализацию фило- или онтогенетически сформированной программы адаптационных, защитных реакций в ответ на экстремальное воздействие, каким является ожог. Среди защитных механизмов преобладает отрицание реальных фактов (анозогнозия), сжатие (подавление всех эмоциональных реакций, больной находится в глубокой апатии), переработка (постоянное напряженное продумывание обстоятельств ожога), регрессия (возвращение к ранним формам реагирования). Вклад психогенных факторов в формирование апатии подтверждается эффектом, производимым психологическим консультированием (коррекция когнитивных ошибок), апатия сменялась тревогой или депрессией. Такая резкая смена указывала на то, что эмоциональные переживания уже присутствовали в скрытом, неявном виде в периоде ожогового шока. Вероятно, анозогнозия является в значительной мере механизмом психологической защиты, смягчающей восприятие невыносимых стимулов. Уже здесь мы видим, что каждое из нижележащих структурных образований психики (начиная с биологического, затем психологическое, социальное, ноэтическое) всегда включено в вышележащую область, однако присутствует в ней в «снятой» форме. Присутствует неявно, опосредованно, преломляясь через внутренние условия и претерпевая, преобразуя воздействия со стороны социума. У пациентов с термической травмой психологический и социальный уровень проявляются в усилении субъективной значимости окружения. У части пациентов, по нашим наблюдениям, наблюдалась зависимая позиция по отношению к окружению (экстерналы), у части - отрицающая, не приемлющая никаких ограничений, кроме собственного (интерналы). Отличительной чертой общения на этом этапе является выраженная внешняя а-эмоциональность обожженных. Длительность действия ожоговой травмы, служащей долговременным стрессором, вызывает вторичное пассивное поведенческое реагирование у большинства обожженных. Вероятно, это связано с неосознаваемо накапливаемой информацией о неэффективности использования активного поведенческого реагирования (в основе которого лежит несомненно, биологическая составляющая (изменения функционирования организма, вызванные собственно ожоговой болезнью). Выраженная интоксикация усугубляет течение болезни Наиболее характерными клиническими проявлениями энцефалопатии лёгкой степени при ожогах являются негрубые когнитивные нарушения, синдромы вегето-сосудистой дистонии и рассеянной церебральной симптоматики. Последняя характеризуется нестойкостью клинических симптомов с быстрым восстановлением функций. При тяжёлой энцефалопатии имеют место выраженные общемозговые изменения, грубые когнитивные нарушения, стойкий синдром рассеянной церебральной симптоматики (чаще полушарной, краниобазальной и мозжечковой). Ожоговая травма, протекающая без клинических проявлений энцефалопатии, не сопровождается изменениями морфометрических параметров головного мозга [7, с.26-28]. Несмотря на переживание боли, в периоде реконвалесценции обожженные уже могут переключить свое внимание на внешний мир. Наступает осознание дефекта, сопровождаемое выраженными эмоциональными реакциями, поднятием реактивной тревожности и\или началом функционирования психологических защит. Среди защит, кроме перечисленных на первом этапе, появляется рационализация, проекция (обожженный отмечает, что в палате кроме него есть люди в более тяжелом состоянии, отреагирование (стремление облегчить свои страдания выражением неадекватной злобы и раздражения). Субъективно обожженные переживают полное отсутствие поддержки и непонимание их окружающими. Возникают две тенденции реализования: 1. Стресс, приводящий к чрезмерному возбуждению и тревоге:, 2. Стремление разрешить ситуацию собственными силами, «встать» над ситуацией. Проявляется большая индивидуальная специфичность в характере эмоционального реагирования Как показали наши наблюдения, в течение первых 10-14 дней после ожога пострадавший болезненно неспособен отказаться от прежнего образа «Я» и его восприятие неадекватно. Обожженный «как бы» не замечает факта травмы, игнорирует действительность. На наш взгляд, этот психологический механизм несет адаптивную функцию, помогая обожженному по возможности безболезненно принять ужас свершившегося. На втором этапе появляется осознание дефекта и вынужденный отказ от прежнего образа «Я». Этот процесс сопровождается эмоциональными реакциями у обожженных ( «Когда не знал, выживу или нет, легче было: не думал о будущем. А как стало ясно, что выживу, - тяжелее стало морально».) Самое характерное переживание при ожоговой болезни - нарушение привычного образа тела (своего внешнего вида, являющегося элементом «внешнего образа «Я»). При ожоге происходит нарушение не только сенсорного синтеза, но и нарушается инструментальная функция (биологически необходимые действия затрудняются, а социально-адаптивные становятся вовсе невозможными). Кроме того, образ тела является средством самовыражения, но в этой функции он несостоятелен на данном этапе. Решающее значение для «нового» самовосприятия приобретает общение и получаемая реальная связь от ближайшего социального окружения (врачи, медперсонал, ухаживающие родственники, соседи по палате). В постепенном отказа от прежнего образа «Я» (касающегося первоначально представлений о внешнем облике) есть элемент адекватного самовосприятия, но одновременно с этим появляется реальная угроза психологической травматизации Если обожженный на предыдущем этапе не выбрал (сознательно или бессознательно) адекватный и адаптивный путь реагирования на свой дефект, то систематическая фрустрация активного поведенческого реагирования приводит к истощению адаптационных резервов и , как следствие, к трудностям адаптации в периоде реконвалесценции после выписки из клиники. Другим возможным исходом является «самоуничтожение» обожженных, происходящее вследствие неуспешности их адаптации к требованиям среды и проявляющиеся либо в суицидальных попытках (две в нашем исследовании, одна из них - реализованная по выходе из стационара), либо в появляющемся риске развития психосоматических заболеваний В литературе [9, с.1189-1204] имеются указания на то, что послеожоговые косметические дефекты и их психогенные последствия при неблагоприятных социально-психологических условиях могут являться причиной генезиса неврозов. По нашим данным, пограничные состояния (диагностика проводилась совместно с врачом-психиатром, консультировавшим в ожоговом центре) в «остром» этапе течения ожоговой болезни развивались у 11% обожженных. Эти состояния требовали медикаментозного лечения. O.West [9, с.1189] указывает иную цифру: психиатрическое исследование больных с тяжелыми ожоговыми повреждениями показало наличие психологических последствий в 2/3 случаев. Причем в 1/3 случаев наблюдались относительно тяжелые и тяжелые последствия. Как указывает И.В. Шадрина [8, с.25-27], у пострадавших без косметических дефектов эти расстройства соответствуют общепринятым в психиатрии психогенным патологическим формированиям. У пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела этот процесс не укладывался в рамки классического патологического формирования. Особую значимость в развитии всего психопатологического процесса при этом приобретало нарушение социальных контактов, обусловленное, с одной стороны, осознанием своей физической неполноценности, с другой - депривационными тенденциями общества. Таким образом, впервые был выделен депривационный тип психогенного патологического формирования, в который органично вписался сверхценный комплекс физического дефекта («комплекс Квазимодо») [8, с.25-27]. На наш взгляд, предпосылкой для формирования психических расстройств служит развитие неправильных доминирующих мотивов у обожженных. Прежде всего в сфере коммуникации: мотива «ухода в болезнь» и установки на сохранение старых, неадаптивных способов поведения. «Уход в болезнь» - это подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной реакцией. Несмотря на то, что этот путь для обожженных является неэффективным, он встречается часто - в виде отказа от всех контактов (субъективная изоляция), низкой самооценки и т.д.. надо отметить, что в случае анозогнозии может формироваться противоположная картина: образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ ожогового дефекта либо вовсе не формируется, либо деструктурируется. У обожженных этот тип встречается крайне редко в силу специфики дефектов ожоговой травмы - их особой коммуникативной ценности). Со стороны обожженного коммуникативная значимость травмы может выступать 1) в виде изменения самооценки (которая, как мы считаем, проявляется в отдаленном периоде ожоговой болезни, спустя месяцы и годы) и 2) в виде ожидания определенной реакции на дефект. Это ожидание базируется на индивидуальном опыте человека и является культурно детерминированным. У большинства ожоговых пациентов эти ожидания сходны (различия только в степени выраженности): ожидание или боязнь отрицательной реакции со стороны окружающих на кожный дефект (отвращение, смех), во всяком случае, коммуникативный барьер (пристальной внимание). (Только в случае анозогнозии этого не происходит, ибо дефект как бы не замечается самим человеком, и окружающие (в представлении больного) не должны его замечать. Но как раз в этом состоит явная неадаптивность анозогнозии. Она влечет за собой конфликт с реальностью - поведением окружающих, которые, как правило, не игнорируют дефект. Установка на сохранение старых, неадаптивных способов поведения ведет к тому, что обожженный репродуцирует постоянно только определенные знания о самом себе, но не имеет возможности рефлексии, контроля самого себя. Процесс самопознания затруднен, искажается концепция «я», а в дальнейшем, и самооценка обожженного. Остановимся на некоторых механизмах развития таких ригидных доминирующих мотивов. Одним из возможных механизмов, на наш взгляд, является сужение полей действия, полей коммуникации. С назойливыми, любопытными лицами пострадавший не хочет общаться, а часть людей избегает общения с ним. Поэтому круг общения обожженных может значительно сузиться, а это, в свою очередь, приводит к замкнутости, аутизму и агрессивности в поведении по отношению к окружающим. Такой мотив будет определять дальнейшее развитие личности обожженного и жизненные перспективы, т.к. выступает решающей детерминантой в создании личностно-релевантного окружения. Итак, через соответствующее развитие мотивов, через малую подвижность и открытость в отношении к новым знаниям и через малую готовность к риску личность сама производит то окружение, которое усиливает ограничение. Т.о., социальная среда, которая содействует развитию психических расстройств всегда является отчасти продуктом самого субъекта. Тем самым субъект сам создает такие отношения к окружающему миру, которые объективно ограничивают развитие его личности. Другим механизмом развития таких ригидных доминирующих мотивов является «симптоматическая переработка ориентировочных кризисов». Этот механизм имеет место в том случае, когда формируются определенные действия и привычки, которые выполняют задачу охранить собственную личность от проблематичных впечатлений или обеспечить то, что личность всегда в состоянии получить субъективно необходимые знания. На «остром» этапе ожоговой болезни сужение полей действия, полей коммуникации присутствует, но - вынужденное, обусловленное тяжелым состоянием больного. Больной контактирует не только с родственниками, лечащим персоналом, соседями по палате. Социальное окружение здесь таково, что пациент не встречается с реакцией окружающих, которая травмировала бы его психику. Все пациенты имеют ожоги, усилия врачей и родственников направлены на оптимизацию состояния больного. Поэтому истинное сужение полей коммуникации начинается лишь с момента выписки больного из больницы. Механизм «симптоматической переработки ориентировочных кризисов» начинает функционировать практически сразу после выхода больного из шокового состояния. В основе своей он имеет формирование психологических защит, о которых мы уже говорили ранее. Итак, в двух рассмотренных случаях психические (невротические) расстройства являются приобретенными, усвоенными, т.е. реактивными. Сначала они имеют форму практической деятельности, внешнего взаимодействия индивида с окружающим миром. Они становятся психическими структурами только тогда, когда определенная практическая ситуация, а именно ситуация коммуникативного барьера, все время повторяется. Изменения внешности человека, связанные с утратой эстетической привлекательности, приводят к ломке стереотипных форм поведения и глубоким психологическим перестройкам личности. Помимо специфических нарушений косметические дефекты вызывают и некоторые психологические отклонения, свойственные людям с физическими нарушениями. На степень выраженности личностных расстройств влияет реакция окружающей среды, конкретные требования окружающих. Это определяет степень фрустрации в связи с невозможностью больного выполнить их. Таким образом, личностные особенности выражены по-разному у различных больных в зависимости от того, насколько сильно затруднения коммуникации задевают личностно-значимые стороны деятельности человека. Остановимся на процессе формирования новой социальной роли. В первой время после ожога у пациента складывается ситуативный образ «Я», который характеризуется определенным отношением к своему дефекту, самооценкой и т.д. Окружающие также приписывают обожженному определенные качества и свойства, и во всяком случае ведут себя вполне определенным образом по отношению к обожженному: 1) они либо игнорируют (нередко демонстративно) существование дефекта, 2) могут (редко) использовать дефект в качестве упрека или укора, 3) пристально разглядывают обожженного. Возможно, что обожженный рационализирует такое отношение и вырабатывает адекватные установки, направленные на преодоление коммуникативных трудностей, но если это не удается, то субъективные представления о мнениях окружающих (несомненно, имеющие объективную почву), становятся основой более-менее устойчивой концепции «я». Чрезвычайно опасно для развития личности, когда обожженный соглашается с отведенной ему в коллективе или обществе позицией неполноценного, второсортного, если он этому не сопротивляется, если эта позиция оказывается для него приемлемой, привычной. Специфика ожоговой болезни (и ее последствий) состоит в том, что здесь нельзя отделить заболевание (дефект внешности) от «Я», проявления болезни не поддаются изоляции и тесно переплетены с социальными взаимосвязями. Обожженный после выхода из стационара сталкивается с неожиданными ситуациями, в центре которых стоит он сам, его обезображенная внешность (нередко приобретенная инвалидность вследствие травмы). Эти ситуации окрашены субъективно-отрицательно и несут в себе зародыш хронической психической травмы, а, нередко, и психогенного заболевания. От уровня развития механизма когнитивного оценивания, его гибкости, от способности человека с разных точек зрения рассмотреть трудную ситуацию и прибегать к приемам переоценки зависит правильный выбор стратегии совладания с травмирующим событием. Главный результат когнитивного оценивания - подконтрольна ли ситуация. В случае неудач происходит перестройка и содержательно-смысловой и энергетически-динамической сферы сознания. Деятельность, обычно полимотивированная, начинает побуждаться лишь той единственной ценностью, которая составляет суть проблемы. Человек пытается также сформировать новую систему психической саморегуляции [1, с.18-19] . Отсюда понятно, насколько ценно в практическом плане целенаправленное формирование адекватного отношения к болезни на ранних этапах, позволяющего успешно адаптироваться к жизненным ситуациям любой трудности после выхода из больницы. Каким образом происходит становление духовности, которая является высшим уровнем развития человеческого существа? Духовность мы рассматриваем как внутреннее ядро личности, обладающее большим потенциалом, благодаря которому определяются цели развития человека и которое способствует его гармоничному развитию и существованию. Если допустить, что ожоговая травма резко нарушает весь психологический уклад жизни человека и допустить, что после обезображивающей травмы обожженный входит в социум подобно tabula rasa (именно в социум, потому что собственное представление о доожоговой личности сохранно), то понятно, через какой тяжелый и трагический опыт человек должен пройти, чтобы в итоге состояться как личность. На этом пути у многих будут утрачены прежние, казавшиеся крепкими, связи, прежние друзья стыдливо отойдут в сторону и исчезнут, а любимые останутся в прошлом. Человек остается один на один со своим одиночеством, с пустотой. Сказанное об ожоговой болезни можно распространить и на другие соматические заболевания. Лишь на первый взгляд кажется, что описанные выше проблемы касаются только ожоговых больных и всех тех, у которых болезнь заметна внешне. Мы думаем, что проблема изменения образа “Я”, проблема переструктурирования сложившихся отношений, проблема постижения новых жизненных смыслов касается всех соматических больных, даже у которых болезнь никак не заметна. В связи с этим анализ духовного (ноэтического) уровня становится ключевым. У больных с внешневыраженными дефектами особенно ярко выступают описанные проблемы, и нам не надо додумывать, конструировать, предполагать, как переживается болезнь. Если больного с внешним дефектом, как мы считаем, первично отвергает социум, то больного с внутренней патологией очень часто “отвергает” его собственное представление о себе как о больном, что опять-таки является проекцией усвоенных внешних стереотипов, представлений о болезни. Мы считаем, что избавиться от проблем, стойко сопротивляться жизненным невзгодам, предвзятому мнению окружающих, изоляции и отвращению перенесший ожог (и любой человек с серьезной соматической патологией) может только пройдя путь обретения духовности. Существует ли эта духовность в человеке изначально либо развертывается под влиянием жизненных невзгод, под влиянием приобретения опыта человеческого общения - вопрос непростой. В философии вопрос духовности, равно как и вопрос страдания, обсуждался многими. Страдание и духовность идут рука об руку и стать духовным, как считают некоторые философы, можно лишь пройдя через страдание [2, с.290-299]. Нам близка точка зрения В.Ф.Войно-Ясенецкого, который говорит о том, что “в ряду земных существ человек первое и единственное духовное существо” [3, с.54]. Духовность присуща человеку изначально, и болезнь отсеивает ненужную шелуху, отсекает случайное, оставляя лишь поистине важное для человека. Болезнь причудливым образом обнажает смыслы существования Перечисленные этапы (биологический, психологический, социальный, духовный), и особенно переходы между этапами, преобразование одного уровня в другой, встраивание их друг в друга представляются нам этапами не только эволюционного развития человека, но и важными этапами становления человека как члена социума после перенесенной термической травмы. Человек, как динамическая система, преобразуется в результате саморефлексии и взаимодействия с социумом, при этом могут появляться как деструктивные элементы психики, так и конструктивные. При этом на каждом конкретном этапе нельзя сказать однозначно, какой смысл имеет для человека то или иное воздействие. Внешне деструктивное тем не менее, может являться позитивным толчком для развития личности. И наоборот. Также следует отметить, что для того, чтобы наш анализ был объективным, необходимо учитывать не только собственно человека как объект анализа, не только его окружение, но и самого анализирующего (в данном случае профессионала-психолога) во взаимодействии с анализируемыми им феноменами. Однако, это - тема дальнейшей работы. Таким образом, массированный стресс во время ожога разрушает сложившиеся взаимодействия между индивидуальными особенностями разных уровней (в результате чего целостная структура индивидуальности может превратиться в конгломерат рассоглассованных качеств), что оказывает отрицательное влияние на развитие болезни и компенсацию дефекта. Однако преодоление психологических последствий травмы может вывести человека на новый, более высокий, духовный уровень функционирования. Меняясь, человек проходит через спектр разнообразных возможностей, обретая в итоге свою целостность.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.