НАШ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИКИ CONTINUOUS WOUND INFILTRATION Харченко Ю.А.,Нагорный И.П.,Алфимова Л.В.

Белгородский онкологический диспансер


Номер: 9-
Год: 2014
Страницы: 346-349
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

местные анестетики, послеоперационная боль, ропивакаин, непрерывная инфильтрация раны, local anesthetics, postoperative pain, ropivacaine, continuous wound infiltration

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемого компонента хирургического лечения. В представленной статье обсуждается возможность снижения дозы опиоидных анальгетиков при послеоперационном обезболивания после пангистерэктомии и радикальной мастэктомии у онкологических больных. Установлено, что орошение операционной раны ропивакаином с помощью эластомерной помпы в течение 48 часов со скоростью 8 мл/час обеспечивает адекватное обезболивание, позволяющее уменьшить потребность в промедоле, и, следовательно, уменьшающее риск побочных эффектов опиоидной анальгезии. В результате проведенных исследований установлена клиническая эффективность предложенной методики.

Текст научной статьи

Последние годы ознаменовались возрождением интереса к одному из наиболее простых способов послеоперационного обезболивания, не требующих специальных навыков - непрерывной инфильтрации раны (Continuous Wound Infiltration), при которой местный анестетик подается, по мере возможности, непрерывно при помощи инфузионной помпы. Непрерывная инфузия исключает потребность в частом введении очередных доз препарата. О популярности непрерывной инфильтрации раны говорит большое число сообщений в рецензированных анестезиологических журналах. При этом авторы опубликованных работ говорят о благоприятном её влиянии на длительность нахождения больного в больнице, снижении потребности в опиоидах и снижении общей стоимости обезболивающего лечения [1, с. 354; 2, с. 40; 3, с.914; 4]. Технически непрерывная инфузия осуществляется при помощи специального катетера, имеющего вдоль себя множество отверстий, что позволяет подавать анестетик вдоль всей линии хирургической раны. Такие катетеры оснащаются антибактериальным покрытием, предупреждающим развитие местного инфицирования. Длина их варьирует, а специальная маркировка облегчает правильное размещение. Учитывая длительность действия и низкую токсичность ропивакаина, его можно рассматривать как препарат выбора при непрерывной инфильтрации раны раствором местного анестетика. На рынке сегодня доступны различные варианты специальных катетеров и помп, имеющие довольно высокую цену, однако результаты их применения являются весьма обнадеживающими. В данной работе мы обобщили наш опыт использования методики введения через установленный в рану перфорированный катетер раствора ропивакаина. Данную методику мы применяли у двух групп больных: 1) у онкогинекологических пациенток после пангистерэктомии (n = 26) и 2) у пациенток с опухолями молочной железы, которым выполнялась мастэктомия (n = 16). Для каждой группы больных была сформирована контрольная группа пациенток (каждая n = 20), сходная по возрасту, массе тела, виду оперативного доступа, длительности оперативного вмешательства и характеру сопутствующей патологии. Всем пациенткам после получения информированного согласия в 2013 - 2014 гг. были выполнены оперативные вмешательства в условиях тотальной внутривенной анестезии кетамином, пропофолом и фентанилом с ИВЛ кислородно-воздушной смесью. Из исследования исключались пациентки с исходным болевым синдромом. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Достоверность отличий данных основывалась на величине t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при p <0,05. Пациенткам 1-й группы (средний возраст 54,2±9,3 года) в конце операции перед ушиванием апоневроза устанавливался катетер с перфорациями, через который в послеоперационном периоде проводилась постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина (Наропин, "Astra-Zeneca") с помощью эластомерной помпы в течение 48 часов со скоростью 8 мл/час. С целью обезболивания назначались также парацетамол 2 г/сут внутривенно, кетонал 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно, промедол 20 мг внутримышечно 2 раза в сутки. Пациенткам контрольной группы (средний возраст 56,7±11,4 года) проводилась стандартная системная анальгезия - парацетамол (2 г/сут, внутривенно) и промедол (80 мг/сут, внутримышечно). Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты, разрешение пареза кишечника. Кроме того, сравнивалась среднесуточная доза промедола и общая удовлетворенность пациенток качеством обезболивания, а также осложнения со стороны операционной раны. Эффективность послеоперационной реабилитации оценивали по времени открывания глаз и экстубации после завершения операции, срокам первого вставания на ноги, восстановления перистальтики и отхождения газов. Уровень болевых ощущений в послеоперационном периоде оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), принимая во внимание общепринятое мнение об адекватности обезболивания при уровне болевых ощущений менее 3 баллов. Как в исследуемой, так и в контрольной группах пациентки были экстубированы в течение 14-22 минут после операции. Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась по ВАШ в покое и при кашле на момент экстубации и каждые 3 часа в течение 48 часов. В течение всего этого периода отмечалось снижение уровня боли в обеих группах, но на протяжении первых 24 часов послеоперационного периода отмечалась более интенсивная боль во 2-й группе системной анальгезии как в покое, так и при кашле (3,5-4,5 балла против 3,0-3,5, р<0,05). В исследуемой группе (6 случаев, или 23,1%) достоверно реже (при р<0,05), чем в контрольной (9 случаев, или 45%) наблюдались такие побочные эффекты анальгезии, как кожный зуд и диспептический синдром, что, очевидно, было связано с меньшей общей дозой использованного промедола. Частота диспептического синдрома, потребовавшая специальной терапии - 7,7% (2 случая), против - 25% (5 случаев) в контроле, что также можно связать с большей дозой использованного промедола. Послеоперационный парез кишечника разрешился на вторые сутки в опытной группе и на третьи - в контрольной группе, где применялась стандартная системная анальгезия. Различия в сроках восстановления работы кишечника, вероятнее всего, связаны с различными дозировками опиоидного анальгетика промедола и его побочным действием. При опросе пациенток, которым проводилась методика Continuous Wound Infiltration выявлено, что все они выбрали бы данный метод обезболивания еще раз в случае необходимости проведения им операции. В контрольной группе 18 пациенток (90%) согласились бы на подобное обезболивание второй раз. Расход промедола в течение 24 часов после операции составил 40 мг против 80 мг в группе контроля (р<0,01). В следующее исследование было включено 36 пациенток, которым была выполнена радикальная мастэктомия по Маддену. В опытной группе (n=16, средний возраст 58,2 ± 10,6 лет) в конце операции перед ушиванием кожных лоскутов в ложе раны устанавливался катетер с перфорациями, через который в послеоперационном периоде проводилась постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина (Наропин, "Astra-Zeneca") с помощью эластомерной помпы в течение 48 часов со скоростью 8 мл/час. Также с целью обезболивания назначались парацетамол 2 г/ сут внутривенно, кетонал 100 мг 1 раз в сутки внутримышечно. В контрольной группе (n=20, средний возраст 56,7±14,6 лет) проводилась стандартная системная анальгезия - парацетамол (2 г/сут, внутривенно) и промедол (40 мг/сут, внутримышечно). После выполнения мастэктомии в исследуемой и контрольной группах пациентки были экстубированы в течение 14 - 18 минут после операции. Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась в те же временные промежутки и по той же шкале. В течение всего периода отмечалось снижение уровня боли в обеих группах. На протяжении первых 24 часов послеоперационного периода отмечалась более интенсивная боль в группе системной анальгезии как в покое, так и при кашле (3,5 - 4,5 балла против 3 - 4, р< 0,05). В опытной группе в 6 случаях (30%) наблюдали такой побочный эффект анальгезии опиоидами, как кожный зуд. Частота диспептического синдрома, потребовавшая специальной терапии во 2-й группе - 15% (3 случая), что можно связать с использованием промедола. При опросе пациенток исследуемой группы выявлено, что 35 из 36 (97%) выбрали бы данный метод обезболивания еще раз в случае необходимости проведения им операции. Одна пациентка отмечала, что уровень обезболивания ниже желаемого, но от дополнительного обезболивания отказалась. В опытной группе 18 пациенток (90%) согласились бы на подобное обезболивание второй раз. Расход промедола в течение 24 часов после операции в контрольной группе составил 40 мг против 0 мг в опытной группе (р < 0,01). Нами не было зарегистрировано ни одного случая воспаления в операционной ране после установки в нее катетера и введения местных анестетиков. Не отмечено разницы в сроках заживления операционной раны. Ни у одной из пациенток не было выявлено признаков системной токсичности ропивакаина (угнетающее действие на центральную нервную систему и миокард). Полученные нами результаты свидетельствуют, что применение методики продленной инфузии ропивакаина в операционную рану эффективно, безопасно, легко в применении. Введение местного анестетика снижает потребность в наркотических анальгетиках, и следовательно уменьшает риск побочных эффектов опиоидной анальгезии. Это позволяет рекомендовать продленную инфузию местных анестетиков в операционную рану (Continuous Wound Infiltration) к широкому внедрению в клиническую практику.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.