ND-YAG ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕМОФТАЛЬМА Иванов А.Н.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России


Номер: 6-4
Год: 2015
Страницы: 81-85
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

ИАГ-лазерный витреолизис, травматический гемофтальм. Key word. YAG-laser vitreolysis, traumatic hemophthalm

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

Представленная работа посвящена неинвазивной ИАГ-лазерной хирургии, которая используется для лечения гемофтальма травматического генеза. ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора или самостоятельной хирургической единицей. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело сокращает сроки лечения травматического гемофтальма.

Текст научной статьи

Введение. Стекловидное тело представляет собой высокодифференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой является вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур [4]. При механических травмах глаза, увеальных процессах и кровоизлияниях в стекловидном теле (гемофтальм) наблюдается выраженная фибринозная экссудация с организацией воспалительного экссудата и крови с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии. Излившаяся в стекловидное тело кровь, токсически действует на все образования глаза, вызывает дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту. Наиболее частое осложнение гемофтальма - его организация с образованием шварт. Развитие шварт ведёт к функциональным нарушениям в 27% случаев, инфицированию и появлению гемоэндофтальмита, а в 5-7% к анатомической гибели глаза [7]. В настоящее время при гемофтальмах применяют тотальную или частичную витрэктомию [1], которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев [9]. Тем не менее, большинство хирургов указывают то, что на зрительные функции после хирургического лечения удается восстановить лишь в 40% случаев [3, 8, 9]. Витреальная хирургия гемофтальма была и остается методом выбора, учитывая от 15 до 46% процентов осложнений [8, 9]. Работами А.В. Степанова, А.Н. Иванова c соавт. в 1990-1991 гг. доказано, что воздействие неодимового ИАГ-лазера в режиме модуляции добротности вызывает изменение коллагеновых структур стекловидного тела, его оводнение и вакуолизацию. Это обусловлено ионизацией стекловидного тела и активацией окислительных процессов в нем, что легло в основу ИАГ-лазерной деструкции патологического компонента стекловидного тела, развивающегося при кровоизлияниях. При этом лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в стекловидном теле, но и не допускать их развития. Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело сопровождается разжижением структуры стекловидного тела [6] и появлением энзимов в стекловидном теле и усилением гидроциркуляции внутри его. Нами разработана новая технология ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма - ИАГ-лазерный витреолизис. Цель - изучение клинической эффективности предлагаемого метода. Материалы и методы. Для ИАГ-лазерного воздействия использована лазерная установка "Visulas-YAG II" фирмы "Karl Zeiss" (Германия). Энергия импульса 0,8-9,2 mJ (средний уровень 6,2 mJ), количество импульсов от 2 до 150. Используемая нами методика ИАГ-лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент на изобретение РФ № 2180204 от 22.02.2000 и заключается в разрушении деструкций стекловидного тела и усилении лизиса оставшихся фрагментов при ИАГ-лазерном воздействии. ИАГ-лазерное вмешательство осуществляли от первых до 126 суток (средний срок 17,4 суток) после образования гемофтальма. Количество сеансов 1-30. Критерием окончания сеанса служило состояние стекловидного тела - насыщенность фрагментами разрушенных деструктивных элементов, крови, экссудата и приближение их к наружным границам стекловидного тела. Энергорежимы деструкции подбирались индивидуально по следующим критериям: объем и локализация гемофтальма, его акустическая плотность, наличие сопутствующей патологии. ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов стекловидного тела, продвигаясь по мере лизиса деструктивных элементов к периферии. При приближении к наружным границам стекловидного тела энергия воздействия должна быть снижена, т.к. увеличивается вероятность травматизации хрусталика и оболочек. По локализации, объему излившейся крови и данным ультразвукового исследования, мы выделили формы гемофтальма: частичный (передний, задний), субтотальный, тотальный [2, 5]. При частичном гемофтальме, в нашем исследовании энергия воздействия составила, в среднем 2-5 мДж, при субтотальном - 2-8 мДж, при тотальном гемофтальме достигала 10 мДж. По плотности гемофтальма мы выделили следующие группы: 1. Плавающие помутнения до 20 дБ; 2. Фиксированные помутнения и пленчатые образования 20-30 дБ; 3. Грубые пленчатые фиброзные помутнения 30-40 дБ и выше. При воздействии на плавающие помутнения стекловидного тела плотностью около 5 дБ - энергия импульса минимальна и составляет около 1 мДж. При увеличении плотности стекловидного тела нарастает энергия ИАГ-лазерного воздействия. В сопутствующей патологии выявлены: рубец роговицы (20%), рубец склеры (22,6%), паралитический мидриаз (8,6%), частичная и полная аниридия (4,6%), вывих и подвывих хрусталика в стекловидное тело (11,3%), катаракта (10,6%), афакия (5,1%), отслойка сосудистой оболочки (2,3%), отслойка сетчатки (1,8%), внутриглазное инородное тело (3,2%), инородное тело в орбите (5,4%), выпадение оболочек (1,3%), субатрофия (1,3%), вторичная гипертензия (1,9%). Тяжесть сопутствующей патологии требует перехода на более щадящий и выверенный режим воздействия. Контрольные исследования состояния стекловидного тела проводили биомикроскопическими и ультразвуковыми методами. Ультразвуковые исследования проводили с помощью приборов “А/B Scan System Model 837” фирмы Humphrey Instruments (A Division of Carl Zeiss, Inc.). Использовались электронные методы исследования, обеспечивающие повышение информативности УЗ диагностики. Это прежде всего повышение мощности эхо-сигналов от глубоких структур глаза путем логарифмического усиления (LOG) и временной компенсации усиления мощности зондирующего УЗ импульса (TGS). С той же целью нами применялся режим временной регулировки чувствительности (ВРЧ), который в иностранной литературе получил название Transfer Functions (TF). Линейный тип усиления эхо-сигналов TF1, обеспечивающий наиболее высокую чувствительность метода с максимальным диапазоном “серой шкалы”, использовался при плавающих помутнениях стекловидного тела. Линейный тип усиления эхо-сигналов TF2 с широким диапазоном “серой шкалы” использовался при фиксированных помутнениях и пленчатых образованиях стекловидного тела. Режим усиления эхо-сигналов TF3, обеспечивающий повышение уровня эхо-сигналов от заднего отдела глазного яблока, позволял визуализировать слабо выраженные отраженные УЗ импульсы от задней отслойки стекловидного тела. Логарифмический тип усиления TF4 c узким диапазоном “серой шкалы” использовался для повышения контрастности низкоамплитудных эхо-сигналов в глубоких отделах стекловидного тела. Режимы TF5 и TF6, обеспечивающие преимущественное усиление эхо-сигналов от глубоких структур глазного яблока с максимальным расширением диапазона “серой шкалы” использовали при вовлечении в патологический процесс заднего оболочечного комплекса. Антилогарифмический тип усиления TF7, обеспечивающий визуализацию с относительно небольшим диапазоном “серой шкалы”, применяли при грубых пленчатых или фиброзных изменениях стекловидного тела. Исследовано 265 больных (265 глаз) с травматическим гемофтальмом. Причиной гемофтальма была осколочная травма глаза с внедрением инородного тела в 74 случаях (27,9%), контузия (удар тупым предметом) в 102 случаях (38,4%), взрывная травма в 19 случаях (7,1%), огнестрельная травма в 5 случаях (1,8%), хирургическое вмешательство - в 65 случаях (24,8%). После проведения клинического обследования, включающего определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхографию (локализация, объем и акустическая плотность помутнений в стекловидном теле), больному на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной анестезией проводили ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело. При необходимости сеанс повторяли до устранения явлений гемофтальма и увеличивали энергию ИАГ-лазерного воздействия. В перерывах между сеансами инстиллировали 0,1% дексаметазон 3 раза в день с контролем ВГД. Для ускорения гемолиза разрушенных структур стекловидного тела применяли в комбинациях: гепарин, эмоксипин, дицинон и аминокапроновая кислота в инъекциях. Результаты и обсуждение. Доказано, что ИАГ-лазерное лечение гемофтальма приводит к деструкции шварт стекловидного тела различной плотности, разрушению конгломератов крови, усилению эффекта гемолиза после консервативной терапии. После проведения ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме рассасывание наблюдалось в 196 случаях (73,9%), рецидив кровоизлияния отмечен в 39 случаях (14,7%) (от локального до субтотального) и в 19 случаях (7,2%) - остается мелкодисперсная взвесь и последующая пигментация стекловидного тела (которую мы не считаем положительным результатом, так как полностью прозрачность стекловидного тела не восстановилась). В 9 случаях (3,4%) сохранялись явления фиброза, в 2 случаях (0,8%) глаза были энуклиированы, что объясняется тяжестью травмы. В этих 11 случаях имелся значительный объем рубцовых повреждений, сочетанный характер травмы: множественные внутриглазные инородные тела, сочетающиеся с выпадением оболочек, отслойкой сетчатой и сосудистой оболочек. В 38 случаях (14,3%) после ИАГ-лазерного воздействия произведена инструментальная витрэктомия: при рецидивирующем гемофтальме 36 больным (16,6%) и при мелкодисперсной взвеси стекловидного тела 22 больным (8,3%). При последней патологии отмечается выраженное разжижение стекловидного тела, так что при витрэктомии использовали в основном режим аспирации. Исходы организации излившейся крови адекватно фрагментируются, а затем также хорошо подвергаются лизису после ИАГ-лазерного воздействия,, как в ранние, так и поздние сроки после гемофтальма. Результаты квантитативной эхографии представлены в таблице № 1. Наблюдалось уменьшение акустической плотности стекловидного тела во всех случаях. ТАБЛИЦА № 1. Среди больных, которым проводилось ИАГ-лазерное воздействие без усиливающего гемолиз консервативного лечения, рассасывание гемофтальма произошло на 12-45 сутки (средний срок 26,6 суток), а в группе, где использовали эти средства на 9-33 сутки (17,2 суток). Также отмечено, что терапевтический эффект усиления гемолиза крови в стекловидном теле проявляется на половинной дозе препарата, которая рекомендована для стандартного применения. В 24 случаях (9%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст., из них в 17 случаях (6,4%) применяли интенсивный курс гипотензивной терапии в течение 1-3 недель. Мы связываем подъем ВГД с оводнением стекловидного тела при воздействии на высоком энергетическом режиме. После компенсации ВГД лечение гемофтальма продолжено с помощью ИАГ-лазерного воздействия, но со снижением энергетических параметров и объема вмешательства. Энергетический режим также был снижен в 5 случаях ИАГ-лазерного воздействия при рецидивирующем кровоизлиянии, но при этом увеличилось количество лазерных сеансов. Гемолитический эффект ИАГ-лазерного воздействия наблюдался и в случаях, когда не было явного разрушающего действия и без видимых импульсных разрядов. Динамика остроты зрения представлена в таблице № 2. Острота зрения улучшилась на 0,01-0,7 в 232 случаях (87,5%) и не отмечено положительной динамики в 33 случаях (12,5%). ТАБЛИЦА № 2. Методика ИАГ-лазерного витреолизиса позволяет достичь визуального эффекта без хирургического вмешательства, как при незначительных изменениях стекловидного тела, так и при обширных и грубо выраженных, дать стимул к рассасыванию деструктивных изменений стекловидного тела. Данный вид операции облегчает в ряде случаев и витрэктомию, вызывая разжижение стекловидного тела и разрушение деструктивных проявлений с дальнейшим лизисом. Предлагаемый метод можно представить как операцию выбора при травматическом гемофтальме. При этом возможно использование фибринолитика, как более сильного "активатора" лизиса разрушенных ИАГ-лазером патологических образований стекловидного тела [7]. Выводы. 1. ИАГ-лазерное воздействие на патологические изменения стекловидного тела при гемофтальме эффективно и вызывает их разрушение с последующим лизисом. 2. ИАГ-лазерный витреолизис является операцией выбора при травматическом гемофтальме. 3. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело может быть как самостоятельной хирургической единицей, так и дополнительной при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма. 4. ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело сокращает сроки лечения травматического гемофтальма. Результаты квантитативной эхографии до и после ИАГ-лазерного воздействия при травматическом гемофтальме. Режим временной регулировки чувствительности до ИАГ-лазерного воздействия после ИАГ-лазерного воздействия TF1 (плавающие помутнения) 20-23 дБ 5-8 дБ TF2 (фиксированные помутнения и пленчатые образования) 30 дБ 17-19 дБ TF3 (задняя отслойка стекловидного тела) 12-15 дБ 5-8 дБ TF4(глубокие отделы стекловидного тела) 32-34 дБ 18-20 дБ TF5 и TF6 (задний оболочечный комплекс) 35-40 дБ 19-23 дБ TF7 (грубые пленчатые помутнения с явлениями фиброза) 40 дБ 32-35 дБ Таблица №2. Визометрия до и после ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело при травматическом гемофтальме Острота зрения до ИАГ-лазерного воздействия после ИАГ-лазерного воздействия Pr. L. in C. 16 (6,1%) 4 (1,6%) Pr. L. in C. 89 (35,1%) 18 (7,1%) 0,01-0,05 69 (27,2%) 27 (10,7%) 0,06-0,09 52 (20,5%) 17 (6,7%) 0,1-0,3 37 (14,5%) 53 (20,8%) 0,4-0,6 7 (2,7%) 81 (31,9%) 0,7-0,8 38 (14,9%) 0,9-1,0 20 (7,9%) ИТОГО 254 (100%)

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.