ЗЕМСТВА И ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВЕРХНЕВОЛЖСКОМ РЕГИОНЕ Смирнова Е.М.

Ярославский государственный медицинский университет


Номер: 8-1
Год: 2015
Страницы: 124-128
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

земство, психиатрическая помощь, врач-психиатр, лечебница, загородная колония , district council, mental health care, a psychiatrist, clinic, rural psychiatric colony

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

В статье на материале губерний Верхней Волги рассматривается роль земств в организации психиатрической помощи населению, основанной на гуманных принципах содержания и лечения больных и ставшей одним из достижений земской медицины.

Текст научной статьи

В России организацией медицинской помощи населению, в том числе психиатрической, с конца XVIII в. занимались приказы общественного призрения: на них возлагалась обязанность устраивать и содержать «дома для умалишенных» - отделения губернских больниц. Первое в Верхневолжском регионе такого рода заведение появилось в Ярославле (1778), в начале XIX в. - во Владимире, Костроме и Твери. К 1852 г. в России насчитывалось 50 учреждений для душевнобольных, где призревались 2 554 человека, из них 46 состояли в ведомстве приказов. В этот период психиатрические учреждения воспринимались не как лечебные, а как охраняющие общество от беспокойного элемента. «Это были своего рода отделения тюрем, для заключения невменяемых преступников или нарушителей общественной безопасности», - писал впоследствии известный земский психиатр В.И. Яковенко [14, 3]. При содержании больных широко использовались связывание в горячечные рубашки, холодный душ, побои, наручники и цепи для буйных. «Приказная медицина» испытывала острый недостаток средств, медицинского персонала, но психиатрические отделения находились в особенно запущенном состоянии. В частности, Костромской «дом для умалишенных» помещался в одном здании с работным и смирительным домом и составлял с ними одно хозяйство. Во владимирской больнице для лечения больных «по всем правилам психиатрии нет никакого удобства», - утверждал губернский врачебный инспектор в 1855 г. [12, 13]. В Верхневолжском регионе передача лечебных учреждений приказов общественного призрения земствам проходила в 1865-1867 гг. В составе губернских больниц ярославскому земству было передано 25 психиатрических коек, владимирскому и тверскому - по 30 коек и костромскому - 40 коек. Приняв в свое ведение больницы, земства должны были заняться организацией психиатрической помощи практически с нуля. Тверская губернская земская управа после ревизии переданных ей заведений общественного призрения в докладной записке министру внутренних дел сообщала, что здание губернской больницы находится под угрозой обрушения, женское психиатрическое отделение «состоит из восьми зловонных чуланов», нет помещения для обслуживающего персонала, «прислуга спит на полу коридора и палат». После «визитации врачей больница остается часов с трех на руках полупьяной прислуги и дежурного фельдшера» [10, 1-2об.]. Владимирская управа обнаружила в психиатрическом отделении губернской больницы «полное разрушение, стены снаружи треснули, больные крайне стеснены, скучены, а палаты скорее походят на казематы» [3, 3-4]. Такое же положение зафиксировано в ярославской больнице: психиатрическое отделение «мрачно, тесно, неопрятно, удушливо и крайне неудобно» [11, 76-76об.]. Нередко лечебные учреждения размещались в арендованных частных домах, неприспособленных для больничных нужд. Устройство губернских больниц было примитивным, они состояли из двух отделений - соматического и психиатрического. Врачи не имели специализации, и психиатрические отделения возглавляли врачи общей практики. На первых порах своей деятельности, в конце 1860-1870-е гг., ярославское земство ввело бесплатное содержание и лечение психических больных, тверское земство понизило плату для бедных. Позднее, в 1887 г. отменило плату владимирское земство. При этом губернские земства могли перекладывать расходы на уездные земства, а те в свою очередь взыскивать деньги с сельских обществ, к которым принадлежали больные. Приводилось в порядок больничное хозяйство, ремонтировались, расширялись, технически реконструировались старые помещения, что требовало немалых средств. Капиталы приказов общественного призрения, размещенные в ценных бумагах, в 1868 г. по усмотрению Государственного Совета были перераспределены с назначением губернским земствам определенных сумм. Эти капиталы составили неприкосновенный фонд общественного призрения губерний. Проценты предназначались исключительно на цели благотворения и на содержание заведений, полученных от приказов. Средства на капитальные расходы (ремонт, расширение учреждений, новое строительство и др.) можно было получить в виде займов из этих капиталов с разрешения Министерства внутренних дел или из земских сборов. Органы местного самоуправления считали организацию психиатрической помощи делом не только земским, но и государственным, поэтому настойчиво ходатайствовали перед правительством о безвозвратных субсидиях, однако получение средств обусловливалось одобрением министерством земских проектов и смет, поэтому владимирскому и ярославскому земствам было отказано в финансовой поддержке. Костромскому земству правительство отпустило 35 тыс. руб. на капитальный ремонт больницы. Переустройство «домов для умалишенных» оказалось для земств сложной задачей: ставился вопрос об устройстве психиатрических отделений в соответствии с достижениями психиатрии, но психиатрия была молодой отраслью науки, областью мало знакомой для работавших в земстве врачей, тем более для земских деятелей. Прежде всего, неясным был вопрос, в каком направлении развивать психиатрическую помощь: централизовать в губернском городе или открывать психиатрические отделения в уездных больницах. Земским учреждениям предоставлялось право самим разграничить предметы ведения между губернским и уездными земствами. В теории губернское земство, унаследовав учреждения и капиталы приказов общественного призрения, приняло на себя обязанности в том же объеме, в каком они возлагались на приказы, в том числе организацию таких видов врачебной помощи, которые были не по силам уездам, в первую очередь содержание психиатрических отделений. Вместе с тем транспортировка больных в губернский центр стоила недешево и зачастую представлялась затруднительной из-за недостатка медицинского персонала для сопровождения больных и больших расстояний (особенно из удаленных от губернского города уездов Костромской губернии и северной части Ярославской). В Костромской губернии уездные земства согласились на устройство приемных покоев при уездных больницах для временного содержания психических больных с последующей их передачей в губернские. Подходы правительства и земств к организации психиатрической помощи различались. Земства стремились создать не только приют для неизлечимых хроников, но прежде всего условия для активной лечебной помощи. Земские врачи считали необходимым не отделять психиатрическую помощь от общемедицинской, приблизить психиатрическую помощь к населению, развивать профилактическое направление. Правительство же по-прежнему полагало главной задачей призрение, обеспечение изоляции больных, представляющих угрозу общественной безопасности, и запрещало земствам ограничивать прием в больницы, несмотря на недостаток стационарных коек [13, 95-96]. 24 октября 1879 г. Комитет Министров утвердил положение о выдаче земствам безвозвратных субсидий из капиталов общественного призрения в объеме 50% общей стоимости работ по улучшению содержания душевнобольных [8, 197]. Финансовая помощь позволила значительно увеличить коечную мощность и обустроить психиатрические отделения, но земства вынуждены были отказаться от намечавшегося лечебно-профилактического пути общей медицины. По поручению Министерства внутренних дел архитектор И.В. Штром и психиатр профессор И.М. Балинский разработали типовые проекты психиатрических лечебниц, по этим планам и велось строительство в губерниях. В течение последних десятилетий XIX в. костромское земство построило лечебницу сначала на 45 коек, затем она была расширена до 150 коек. Бараки на 90 коек для хронических психических больных получила владимирская больница. Отремонтировано и расширено с 30 до 60 коек психиатрическое отделение тверской больницы. Ярославская больница увеличила коечную мощность до 144 коек. Заведование психиатрическими отделениями постепенно переходило от врачей соматического отделения к специалистам. Нужда в психиатрах была острой. Некоторые земства посылали врачей в единственную в стране петербургскую психиатрическую клинику для изучения методов лечения больных. В частности, в 1868 г. тверское земство направило в Петербург врача Кудрина, а в начале 1880-х гг. командировало на стажировку за границу М.П. Литвинова, впоследствии известного психиатра. В 1880-е гг. началась подготовка психиатров на медицинских факультетах, и появилась возможность обеспечить специалистами губернские больницы. Костромское земство пригласило психиатра одним из первых, в 1881 г. Постепенно менялся взгляд на психически больного. За ним признавалось его человеческое достоинство, право на удовлетворение человеческих потребностей, в том числе духовных. Повсюду - в больших или меньших масштабах - началось внедрение более гуманных и прогрессивных методов содержания. Внедрялись принципы «открытых дверей», «нестеснения» больных, по возможности убирались решетки на окнах, в некоторых больницах ограничивалось применение горячечных рубашек. При определенных показаниях больных изолировали. Уход сочетался с чисто медицинскими мероприятиями. Широкое распространение получила гидротерапия (ванны). Как метод лечения применялся физический труд (для физически здоровых) и развлечения (прогулки, чтение, игры). Организации трудотерапии и созданию комфортных условий для больных наилучшим образом отвечали загородные колонии и лечебницы. К тому же, поскольку психиатрические отделения больниц были переполнены хрониками, среди врачей стали популярными идеи их отдельного содержания. Седьмой съезд земских врачей Тверской губернии (1879) высказался за изменение системы психиатрической помощи и предложил переместить больных в сельскую местность и занять земледельческим трудом. Земство поддержало проект устройства колонии на 400 человек: 140 лечебных коек и 260 коек для призрения хроников. Было приобретено имение, расположенное неподалеку от Твери в с. Бурашево. Министерство внутренних дел компенсировало 50% стоимости покупки. В 1881-1883 гг. при финансовой поддержке государства земство возвело 17 каменных зданий, и в 1884 г. первая русская психиатрическая колония открылась. Ее возглавил М.П. Литвинов. Колония долгое время служила образцом и школой для земских психиатров. Число больных постоянно увеличивалось: до 697 в 1898 г., до 975 в 1910 г. Колония расширялась. С целью удешевления содержания больных разделили на 3 категории: лечебную, барачную (трудоспособные больные, которые проводили часть времени вне помещения больницы, и потому их можно было уплотнить) и богадельную (слабые физически хроники). В колонии работали видные психиатры, в частности, П.П. Кащенко, Д.Б. Франк, В.И. Яковенко. На дальнейшей судьбе колонии сказались политические разногласия между либеральными и консервативно настроенными земцами. Внимание к колонии ослабло. К 1909-1910 гг. колония значительной степени утратила свои позиции образцового учреждения [4, 1 -3; 13, 167 -172]. Психиатрическое отделение костромской губернской больницы в самостоятельное учреждение выделилось в 1881 г., на заведование пригласили Я.А. Боткина, затем, в 1886 г. - П.С. Лебедева. С деятельностью Лебедева, 25 лет прослужившего в костромском земстве, связаны улучшения в организации психиатрической помощи: расширен штат служащих, приглашены два ординатора, фельдшерам и надзирательницам увеличено жалованье, введены периодические прибавки. Менялся быт больных. Широко применялась трудотерапия. Женщины занимались преимущественно рукоделием, мужчины работали в мастерских (слесарных, столярных, сапожных и др.) - врачи стремились, по возможности, сделать труд разнообразным и приятным. В мастерских больные шили себе одежду, белье, обувь. В 1889 г. сессия костромского губернского земского собрания высказалась в пользу строительства загородной колонии. Однако вопрос по ряду причин остался открытым. К этой идее земское собрание вернулось в 1900 г. По поручению собрания земская управа купила два участка земли в 12 верстах от Костромы и обратилась с ходатайством в правительство об отпуске из государственного казначейства 301 тыс. руб. - 50% стоимости строительства. Ходатайство было удовлетворено в 1903 г., и земство приступило к работам по сооружению семи каменных зданий с водяным отоплением, водопроводом, канализацией и электрическим освещением. Загородная колония в усадьбе «Никольское» представляла собой городок с административным зданием и лечебными корпусами, с хозяйственными постройками, лазаретом и секционной комнатой, часовней для умерших, лабораторией для микроскопических исследований, дезинфекционной камерой, домами для старшего врача и ординаторов, квартирами для медицинского и обслуживающего персонала, техническими службами и церковью. Колония открылась в начале 1909 г., в нее перевели 242 мужчин и 176 женщин. Рядом с колонией расположилась сельскохозяйственная ферма. Садоводством, огородничеством и полеводством занимались 20% больных и более. Для больных приобрели патефон, электрический волшебный фонарь, выписывались газеты и журналы, ежегодно устраивалась рождественская елка. Выздоравливающим давали отпуск в город, в их комнатах создавался домашний уют. Колония была и лечебницей, и приютом для неизлечимых хронических больных. Основателем колонии и первым заведующим был П.С. Лебедев, под его руководством работали 3 ординатора, в том числе женщина-врач [6, 1-65; 1, 1-9]. Тверская и Костромская колонии по своему устройству не уступали лучшим европейским учреждениям. Ярославское земство решение о постройке новых помещений приняло после введения Положения 24 октября 1879 г. и одним из первых использовало возможность получения субсидии. К осени 1888 г. психиатрическое отделение располагало 6 павильонами: три павильона для лечебницы на 60 коек и три - для приюта хроников на 84 койки. Но потребности в стационарном лечении постоянно возрастали, в 1895 г. среднесуточное число больных составило 220,7 человек. По примеру соседей ярославское земство вынашивало планы создания загородной колонии с возможностью организации сельскохозяйственного труда больных. В 1898 г. земство приобрело для психиатрического отделения загородную дачу - земельный участок площадью около 41 десятины с постройками и липовой рощей. На участке развернули приют, где разместилось до 100 хронических больных. Из-за отсутствия средств новые помещения не строились. Трудотерапия носила случайный характер, обрабатывался только огород в 4 десятины. В 1899 г. сессия губернского земского собрания постановило выделить психиатрическое отделение в самостоятельное учреждение. Старшим врачом был назначен А.А. Малинин. К 1910 г. лечебница располагала 4 штатными врачами [5, 2 -4; 13, 262 -263]. Во Владимирской губернии психиатрическое отделение формально оставалось в составе соматической больницы, но собственно медицинская часть велась вполне самостоятельно. Губернское земство уклонялось от капитальных затрат на организацию психиатрической помощи, считая ее делом правительства. Вследствие переполненности психиатрического отделения в 1889 г. земство открыло семейный патронаж [13, 254 -256]. Семейный патронаж для спокойных хронических больных (передача родственникам или в крестьянские семьи) с выдачей пособий на их содержание ввели также в Костромской, Тверской и Ярославской губерниях. Эта форма децентрализации психиатрической помощи оправдывала себя при условии организации ее под наблюдением врачей, что не всегда оказывалось возможным. В 1908 г. открылась Московская окружная психиатрическая лечебница, она частично сняла нагрузку с медицинских учреждений центральных губерний. Так, из Владимирской губернии в окружную лечебницу было переведено 80, из Ярославской - 50 больных. Лечение оплачивалось губернскими земствами. В 1900-е - начале 1910-х гг. Владимирская губерния располагала 632 психиатрическими койками и 5 врачами-психиатрами, Костромская - 342 койками и 5 врачами, Тверская - 977 койками и 9 врачами, Ярославская - 326 койками и 4 врачами. Тяжелый труд врачей-психиатров ценился выше, чем труд других категорий земских врачей. Они получали самое высокое жалованье. В частности, годовой оклад старшего врача-психиатра костромского земства в 1890-е гг. составлял 3 400 руб., тогда как остальные земские врачи получали от 1 200 до 1800 руб. в год [7, 65-66]. В 1898 г. медицинский персонал земских психиатрических лечебных учреждений получил права государственной службы по чинопроизводству (но без права на казенную пенсию), которых не имели другие земские служащие: заведующие - права на чин VI класса (коллежского советника), помощники заведующего - VII (надворного советника), ординаторы - VIII (коллежского асессора) [9, 453]. Содержание психиатрических лечебниц и колоний дорого обходилось земствам. В 1911 г. расходы костромского земства на эти цели составили 130 672 руб., или 8,6% общемедицинских расходов, тверского - 275 291 руб., или 13,5%, ярославского - 105 107 руб., 10% общемедицинских расходов (данные по владимирскому земству отсутствуют) [2, 295; 13, 272-274]. Правительство компенсировало земствам лишь малую часть затрат. В.И. Яковенко отмечал, что «земства сделали громадный шаг вперед в деле попечения душевно-больных» [14, 83]. Этот шаг стал одним из замечательных достижений земской медицины. Однако в России потребности в стационарном лечении психических больных удовлетворялись лишь на одну треть. Одним из факторов, сдерживавших развитие психиатрической помощи, был недостаток средств и слабое внимание правительства к нуждам населения.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.