СТРУКТУРА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ Мостовой С.В.,Сотников А.В.,Байкова В.Н.,Головня Е.Г.

РОНЦ им. Н.Н. Блохина


Номер: 12-3
Год: 2016
Страницы: 104-112
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

дыхательная недостаточность, полихимиотерапия, детская онкология, пневмония, respiratory failure, chemotherapy, pediatric oncology, pneumonia

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

В статье приведены результаты исследования острой дыхательной недостаточности у детей после перенесенной полихимиотерапии. Представлена структура онкологических заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью. Раскрыты причины и факторы, способствующие развитию дыхательной недостаточности и утяжеляющие ее течение. Систематизированы данные о сроках развития и продолжительности течения острой дыхательной недостаточности у детей, перенесших полихимиотерапию.

Текст научной статьи

Злокачественные новообразования являются значимой проблемой современной медицины и одной из основных причин смертности [1]. За последние тридцать лет наметилась устойчивая тенденция к увеличению числа онкологических больных, в том числе детского возраста. Ежегодно в России выявляется около 3000 детей со злокачественными новообразованиями. Эта величина составляет 1 % от общего количества онкологических больных. За последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа детей с онкологией; прирост детской онкологической заболеваемости с 2005 по 2014 годы составил 38,6 % [2]. Вместе с этим, в лечении детских онкологических заболеваний наблюдается существенный прогресс. Новые направления в полихимиотерапии, иммунохимиотерапии, хирургии, лучевой терапии, трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, сопроводительной терапии, улучшили выживаемость и качество жизни онкологических больных. Уровень общей выживаемости по совокупности нозологий в настоящее время достигает 80 % [1, 3]. Улучшению качества жизни онкологических больных и повышению уровня выживаемости способствовало развитие новых направлений в полихимиотерапии, иммунохимиотерапии, хирургии, лучевой терапии, трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, сопроводительной терапии и др. Лечение онкологических заболеваний стало более агрессивно. Полихимеотерапия стала высокодозной, приводящая к глубокой и длительной миелосупрессии. Вследствие этого такие агрессивные походы к лечению злокачественных опухолей увеличили число осложнений. Наиболее тяжелым осложнением полихимеотерапии является развитие полиорганной недостаточности (ПОН). ПОН в детской онкологии в 40-80 % случаев осложняет течение основного заболевания [4]. ПОН и сепсис являются основными причинами перевода критических больных в отделение реанимации и интенсивной терапии. В структуре полиорганной недостаточности наиболее частым компонентом и клинически значимым проявлением является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Дыхательная недостаточность (ДН) - это неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, то есть неспособность системы дыхания превратить венозную кровь в артериальную [5, 6]. Известны и другие определения дыхательной недостаточности. Например, ДН - это патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 mm Hg и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 mm Hg [5]. Помимо этого, под ДН понимают отличия по количественным критериям газового состава крови, то есть уровнем РаО2 и РаСО2 ниже 55 mm Hg и выше 50 mm Hg соответственно [7]. Структура ОДН изучалась в НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ в период с 2006 г. по 2012 г. Исследовалось 77 больных с онкологическими заболеваниями (46 мальчиков, 31 девочка, средний возраст: 6,2±0,6, медиана: 5 лет) [23]. Наибольшее число больных, у которых в период проводимого лечения возникла ОДН, это пациенты с гемобластозами 42 (54,5 %) из 77, и 35 (45,5 %) с солидными опухолями. Среди больных с гемобластозами преобладали пациенты с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) - 27,3 %. С меньшей частотой встречались больные с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) - 16,9 % и неходжкинской лимфомой (НХЛ) - 10,4 %. Реже ОДН возникала у больных с солидными новообразованиями. Среди этих больных чаще встречались костные саркомы - 14,3 %, нейробластома - 13 %, мягкотканые саркомы - 6,5 % (рис. 1). Пневмонии были диагностированы у всех обследованных больных с дыхательной недостаточностью, в тоже время явились и наиболее частой первопричиной ОДН в 71 (83,1 %) случаев. В то же время у 16,9 % больных обнаружены неинфекционные поражения легких как вероятные причины Рис. 1. Структура заболеваний, осложненных острой дыхательной недостаточностью Примечание: ОМЛ - острый миелоидный лейкоз, ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, КС - костные саркомы, МС - мягкотканые саркомы, НХЛ - неходжкинская лимфома развития дыхательных нарушений, к которым относятся применение полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA), применение последней было у 15 больных (19,5 %), но дыхательная недостаточность развилась у 5 (6,5 %) из них. СОЛО (синдром острого лизиса опухоли) диагностирован у 8 (10,4 %) из 77 больных, но как вероятная причина дыхательной недостаточности выявлена у 7 (9,1 %). Лучевая терапия на область легочных полей проводилась 6 (7,8 %) больным, но первопричиной дыхательной недостаточности, виде развития постлучевого пульмонита диагностирована у 1 (1,3 %). Кроме того, у больных были выявлены опухолевые поражениях легких, а именно лейкозная инфильтрация, которая была диагностирована у одного больного. У остальных больных - метастатические поражения легких - 15 (19,5 % случаев). Однако онкологическое поражение легких не сопровождалось исходно респираторными расстройствами, а в процессе лечения, вероятней всего, усугубляли течение присоединившейся пневмонии. Данное обстоятельство представляется особенно важным, т.к. в большинстве случаев при развитии паренхиматозных поражений легких, врачи, как правило, подозревают пневмонию и меньше внимания уделяют другим возможным причинам легочной патологии. Так, например, по данным авторов, у пациентов с гемобластозами пневмонии послужили причиной развития ОДН в 42-70 % случаев, в остальных - поражения легких носили неинфекционный характер [8, 9, 10, 11, 12, 23]. В нашем исследовании причиной ОДН пневмонии встречались в 83,1% случаев, при этом грибковая пневмония в 65,3 % случаев, вирусы - в 4,3 %, бактерии 17,4 % и смешанного генеза - в 13 %. По мнению ряда исследователей, значительную роль в диагностике поражения легких играет применение бронхоальвеолярного лаважа, особенно у иммунокомпрометированных больных [13, 23]. Критерием диагноза бактериальной пневмонии при росте бактерий в посевах лаважа в любом количестве, ниже пороговой величины ³104, используется: Staphylococcus aureus, Enterococcus, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotropomonas maltophilia и др. [14, 15, 17, 23]. По мнению других исследователей [14, 19], порог ³103 КОЕ/мл может быть использован при условии, что пациенты до обследования получали антибиотики, т.к. уже через два или три дня после начала антибактериальной терапии чувствительность исследования лаважа снижается в несколько раз [16, 18]. Исследуемым больным до развития ОДН проводилась антибактериальная терапия. Кроме того, логично предполагать, что у иммунокомпрометированных больных воспалительные изменения в легких возникают при меньшей концентрации бактерий в легочной ткани, чем у неиммунокомпрометированных больных. Пневмония диагностировалась при различных заболеваниях (рис. 2). Встречаемость пневмонии при гемобластозах у больных с солидными новообразованиями одинакова, с некоторым преобладанием у больных с гемобластозами (53,2 % случаев). Среди больных с гемобластозами чаще Рис. 2. Соотношение онкологических заболеваний, осложненных пневмонией встречались больные с острым миелоидным лейкозом - 23,4 % случаев, далее острый лимфобластный лейкоз - 19,5 % и неходжкинская лимфома - 10,4 % случаев соответственно. Более частую встречаемость пневмонии у больных с гемобластозами, вероятней всего, можно объяснить применением более интенсивной химиотерапии. О том, что химиотерапия является фактором риска легочной инфекции, в том числе и бактериальной, свидетельствует частое выявление при бактериальной пневмонии агранулоцитоза (45,6 % больных) и развитие ОДН на 15-20 сутки после окончания химиотерапии или впервые месяцы после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В проведенном исследовании встречалась паренхиматозная ОДН, обусловленная как патологическими процессами в легких, так и внелегочными осложнениями. К патологическим процессам в легких, а также факторам, которые участвовали в развитии и/или утяжеляли течение ОДН, относятся: пневмония, ОРДС, опухолевое поражение легких (лейкозная инфильтрация и метастатическое поражение легких), постлучевой пульмонит, применение препарата весаноид (полностью транс-ретиноевая кислота - ATRA), трансплантация стволовых клеток (рис. 3). Среди внелегочных причин встречались больные с лимфомой и поражением лимфоузлов средостения [23]. Частота паренхиматозных поражений легких, выявленная у обследованных нами больных, представлена на рис. 3. Острые паренхиматозные повреждения легких явились причиной ОДН у 77 из 142 (54,2 %) больных (46 мальчиков, 31 девочек средний возраст: 6,2±0,6 лет, медиана: 5 лет). Среди указанных больных были выделены больные, у которых ОДН возникла впервые и более не повторялась. Встречались пациенты с повторно возникшей ОДН, т.е. в процессе лечения возникли очередные «витки» данного осложнения. На рис. 3 приведено общее количество причин и факторов, которые либо были причиной развития ОДН, либо утяжеляли ее течение. Таким образом, представлена частота встречаемости повреждения легких, нередко к одним повреждениям присоединялись другие, не все повреждения протекали с клиникой дыхательной недостаточности и, вероятно, явились причинами, утяжеляющими ее течение. К подобным поражениям легких относились опухолевая инфильтрация, которая выявлена у одного больного, либо метастатические поражения, которые выявлены у 20 больных, однако ОДН в дальнейшем развилась у 15 (19,5 %) больных, но причиной послужила пневмония. Нередко опухолевые поражения легких и дальнейшее лечение, в том числе лучевая терапия, являлись фоном и предрасполагающим фактором развития дыхательной недостаточности. Наиболее частыми легочными повреждениями была пневмония, которая встречалась у всех больных с дыхательной недостаточностью. Острый респираторный дистресс-синдром встречался в 26 % случаев, опухолевое поражение легких (лейкозная инфильтрация и метастатическое Рис. 3. Причины и факторы, способствующие развитию дыхательной недостаточности и/или утяжеляющие ее течение Примечание: ЛТ - лучевая терапия, СЛО - синдром лизиса опухоли, ПСК - периферические стволовые клетки, ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром поражение легких) - в 19,5 % случаев. После трансплантации стволовых клеток - 9,1 % случаев, больным которым применяли ATRA - в 19,5 %, а также у больных с исходно, внелегочными причинами ОДН - в 3,9 % случаев. Дыхательная недостаточность у больных после применения в лечении трансплантации стволовых клеток была выявлена у 8 (10,4 %) больных (рис. 3). Если обратиться к литературным данным, то причинами развития острой дыхательной недостаточности после трансплантации стволовых клеток являются: 1) аллогенная трансплантация, при которой легочные осложнения возникают в 24 % случаев, в отличие от аутологичной, при которой они встречаются в 2,9 %; 2) наличие реакции «трансплантат против хозяина»; 3) применение циклоспорина и метотрексата, при котором ОДН возникает чаще, чем у больных, у которых с этой целью удаляли из трансплантата Т-лимфоциты. Поражения легких различного генеза выявляются у 39-59 % пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Поражения легких инфекционной природы развиваются в посттрансплантационном периоде в 40-70 % случаев, в остальных случаях - поражения носят неинфекционный характер [9, 10, 12, 20, 21, 23]. Среди неинфекционных поражений легких у больных после трансплантации описывается интерстициальный легочный фиброз, облитерирующий бронхиолит, легочная форма веноокклюзионной болезни, альвеолярные кровоизлияния, синдром повышенной проницаемости капилляров [22, 23]. Не все инфекционные и неинфекционные поражения легких у этой категории больных приводят к развитию ОДН. Обращает на себя внимание разнообразие причин и факторов, способствующих поражению легких с последующим развитием дыхательной недостаточности: помимо пневмонии, которая встречалась более чем у половины больных, причиной ОДН были ОРДС, опухолевое поражение легких. На рис. 4 приведены причины, впервые выявленной ОДН, на этапах лечения больных. Дыхательная недостаточность была диагностирована у 77 пациентов. Причинами ОДН в 79,2 % случаев была пневмония; у 10,4 % больных после ПХТ развился синдром лизиса опухоли, при этом дыхательная недостаточность была отмечена у 9,1 % больных (рис. 4). Рис. 4. Причины развития впервые диагностированной дыхательной недостаточности у больных Лучевая терапия в области грудной клетки проводилась шести больным, однако, ОДН возникла в виде постлучевого пульмонита у одного (1,3 %) больного, который в дальнейшем протекал на фоне пневмонии. Структура ОДН у онкологических больных разного возраста изучена недостаточно. В ряде исследований, дыхательная недостаточность анализировалась у небольшого количества больных, отобранных либо по нозологическому принципу, либо в зависимости от проводимого лечения. В то же время структура легочной патологии при развитии ОДН будет иной, чем у больных без дыхательных расстройств, поскольку к органной недостаточности приводят лишь те поражения легких, которые либо не были диагностированы, либо плохо поддавались лечению. В ряде случаев противоречивые результаты, полученные исследователями, можно объяснить различиями в критериях диагноза поражения и методах обследования [22]. На рис. 4 представлена наиболее вероятная первопричина развития впервые диагностированной ОДН. Как сказано ранее, это только вероятная причина, начала органной дисфункции, фактически на ОДН влияло большее количество причин, которые отражены на рис. 5. Последние в сочетании друг с другом нередко способствовали утяжелению течения ОДН. Таким образом, причина была не одна, а сочетанием нескольких. Наиболее частой причиной развития ДН была пневмония 45,5 %, т.е. одной и единственной причиной развития ДН. У остальных 54,5 % больных это было сочетание нескольких причин и факторов, влияющих на течение ОДН. Опухолевые поражения легких диагностированы в 19,5 % случаев, ОДН после присоединения пневмонии развилась у 86,7 % из них. Также обращает на себя внимание то, что на разных этапах течения ОДН, у всех обследованных больных была диагностирована пневмония, которая присоединялась к опухолевому повреждению легких, сочеталась с ОРДС и постлучевым пульмонитом после применения ATRA и пр. На рис. 5 представлены факторы, одновременно влияющие и утяжеляющие течения дыхательной недостаточности. У 42,8 % больных можно выделить один этиологический фактор легочного поражения, у 41,6 % больных выявлялось две причины, у 15,6 % - три причины возникновения легочной патологии. Но говорить о факторах, которые утяжеляли течение ОДН очень сложно, т.к. у основной массы больных 66,2 % ОДН сочеталась с другими органными нарушениями, которые тем или иным образом могли усугублять течение дыхательной недостаточности - у больных была ПОН, у 32,5 % - сепсис и другие осложнения. Поэтому выделение той или иной ведущей причины развития ОДН часто носило условный характер. Все больные, находившиеся под наблюдением, получили несколько курсов ПХТ. ОДН диагностирована у 77 больных. Мы считаем необходимым отметить, что у 20 (26 %) из них ОДН диагностировалась вновь, на последующих курсах ПХТ. У 4 (5,2 %) больных была диагностирована трижды, а у 2 (2,6 %) - 4 раза. Причинами «повторных» дыхательных расстройств явилась пневмония. Рис. 5. Совокупность факторов, одновременно влияющих на течение ОДН Примечание: ATRA - полностью-трансретиноевая кислота Острая дыхательная недостаточность диагностированы в сроки от 1 до 33 суток после проведенной ПХТ. В табл. 1 показаны среднее время (в сутках) развития ОДН у больных, перенесших или получавших ПХТ. Таблица 1 Сроки развития ОДН у больных перенесших ПХТ Срок развития (сутки) Номер курса ПХТ и количество пациентов 1 (n=33) 2 (n=24) 3 (n=6) 4 (n=5) 5 (n=2) 6 (n=3) 7 (n=4) M±m 12,5±1,8 12±1,9 15,5±2,7 12,6±5,5 11±2 9,3±2 10,8±5,4 Медиана 8 7,5 17 5 11 9 12 Из табл. 1 видно, что среднее время развития ОДН колеблется от 9 до 16 (медиана от 5 до 17 суток) суток, но учитывая значительный разброс времени развития ОДН, достоверных значений не получено. Вероятней всего, это связано с причинами развития ОДН, индивидуальными особенностями каждого пациента, ПХТ у больных с солидными опухолями и гемобластозами, сопутствующей патологией и т.д [23]. В таблице 2 представлено продолжительность течения ОДН в период разных курсов ПХТ. Таблица 2 Продолжительность течения ОДН у больных перенесших ПХТ Срок развития (сутки) Номер курса ПХТ и количество пациентов 1 (n=33) 2 (n=24) 3 (n=6) 4 (n=5) 5 (n=2) 6 (n=3) 7 (n=4) M±m 13,1±2,1 9,3±1,5 7,5±1,9 10±1,5 6,5±0,5 8,7±1,2 10,8±5,4 Медиана 8 7 5,5 9 6,5 8 10,5 Из табл. 2 следует, что среднее время продолжительности ОДН колеблется от 6,5 до 13 (медиана от 6,5 до 8 суток) суток. Разброс в продолжительности ОДН значительный от 1 до 49 суток. Он объясняется острым течение и летальным исходом у больных с продолжительностью до 7 суток. В структуре критических состояний частота органных нарушений у больных с осложнениями полихимиотерапии, требующих интенсивной тера-пии, острая дыхательная недостаточность состовляет 54,2%. В структуре полиорганной недостаточности острая дыхательная недостаточность встречалась у 73 (68,2%) количества больных. Дыхательная недостаточность, у больных требующая интенсивной терапии, развилась у 54,2% больных с осложненным течением периода после полихимиотерапии: из них больных гемобластозами было 54,5% и 45,5% солидными опухолями. Среди больных гемобластозами преобладали пациенты с острым миелоидным лейкозом (27,3%), среди больных с солидными новообразованиями преобладали костные саркомы - 14,3%. Причинами развития острой дыхательной недостаточности чаще всего являются паренхиматозные поражения легких (96,1%): из них пневмония - 79,2%. Особенностями острой дыхательной недостаточности в детской онкологии при полихимиотерапии являются: многообразие факторов, влияющих на развитие дыхательной недостаточности. В заключение отметим, что выявленные причины и факторы возникновения и утяжеления острой дыхательной недостаточности должны учитываться при назначении лечения. Их устранение или снижение силы их влияния будут способствовать сокращению сроков лечения и выживаемости пациентов.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.