ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В ОШСКОЙ ОБЛАСТИ Ырысов К.Б.,Ыдырысов И.Т.,Ибраимова А.А.,Ырысова М.Б.

Ошский государственный университет


Номер: 1-4
Год: 2017
Страницы: 82-85
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, факторы риска, прогноз исходов, severe concomitant head injury, risk factors, outcomes prognosis

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

Представлена общая характеристика тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организации специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим в Ошской области. Среди 251 пострадавшего в основном преобладали мужчины - 201 (80,1%), находящиеся в возрасте от 13 до 86 лет. Основной причиной тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы по-прежнему являлся дорожно-транспортный травматизм (74,3%). Послеоперационная и общая летальность в клиниках, где отсутствует штатный нейрохирург и компьютерный томограф, значительно выше. Большинство стационаров Ошской области по-прежнему не оснащены компьютерными томографами. Решающее значение для снижения послеоперационной и общей летальности имеет наличие в штате стационара постоянно работающего нейрохирурга.

Текст научной статьи

Введение. Сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов. Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. Подобные травмы составляют от 43 до 68% случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения [1,3-5]. Это - особая категория повреждений, при которой патологический процесс имеет свои особенности и законы [6]. Научный интерес к проблеме сочетанной травмы особенно возрос за последние 10-15 лет в связи со значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой и нарастанием количества пострадавших. Так, по данным ряда авторов [7-10], летальность при изолированной ЧМТ колеблется в пределах 1-3%, а при сочетанной ЧМТ - от 20,4 до 35%. В развитых западных странах в восьмидесятых годах прошлого столетия произошли существенные изменения в понимании патофизиологии и лечении тяжелой ЧМТ, что привело к снижению летальности при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ТСЧМТ) с 80-90 до 30-40% [4]. Уровень летальности снижался примерно на 10% каждые 10 лет в течение трех последних десятилетий двадцатого столетия в основном благодаря улучшению организации помощи пострадавшим с ТСЧМТ и широкому применению стандартов ведения данной категории больных. В России же летальность при ТСЧМТ по-прежнему достигает 80% [4, 7, 8]. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждениями паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка), особенно с последующим массивным кровотечением, с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90-100% [1, 5, 6, 8-10]. В России, как и в развитых странах Европы и США, по-прежнему главной причиной ТСЧМТ является дорожно-транспортный травматизм, составляющий от 50 до 70%, поэтому его профилактика приобретает государственную значимость. Выявленные в результате проведенных исследований недостатки позволяют совершенствовать оказываемую пострадавшим с ТСЧМТ помощь на всех ее этапах. Разработка научно обоснованных мероприятий по совершенствованию нейрохирургической службы невозможна без изучения эпидемиологии ТСЧМТ. В Ошской области была принята концепция максимального приближения специализированной помощи населению путем создания нейрохирургических отделений на базе областной и городской больниц. В Ошской области развернуты 2 нейрохирургические отделения. Материалы и методы. Изучены основные эпидемиологические показатели тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма Ошской области за период с 2012 до 2015 гг. Источниками информации обо всех случаях ТСЧМТ явились материалы медицинских учетных документов лечебных учреждений: карта оказания медицинской помощи стационарным больным, статистическая карта выбывшего из стационара, статистические талоны скорой медицинской помощи. Для изучения эпидемиологических аспектов ТСЧМТ и оказания медицинской помощи пострадавшим была разработана схема анализа информации. В общей сложности было изучено 251 карта стационарных больных с ТСЧМТ, причем отбор и анализ проводили только тех случаев, когда диагноз был подтвержден комплексом клинических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Результаты. За период с 2012 до 2015 гг. на стационарном лечении по поводу ТСЧМТ в Ошской области находился 251 пострадавший. Основной причиной ТСЧМТ явился дорожно-транспортный травматизм - 185 (73,7%). Бытовая травма верифицирована у 38 (15,1%) пострадавших, кататравма - у 26 (10,4%). Большинство пострадавших были мужчины - 201 (80,1%). Возраст больных колебался от 13 до 86 лет. Догоспитальный этап. Первый час после травмы называют «золотым часом», поскольку состояние пациентов может быть улучшено грамотными действиями по поддержке дыхания и циркуляции крови на догоспитальном этапе. Основными задачами на догоспитальном этапе являются адекватная оценка тяжести пострадавшего, оказание первой медицинской помощи и максимально быстрая доставка пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Частота летальных исходов на догоспитальном этапе находится в прямой зависимости от качества оказания первой помощи. В западных странах за счет улучшения оказания догоспитальной помощи процент летальности при ТСЧМТ на догоспитальном этапе в последние годы удалось уменьшить до 7% [8-10]. По данным ряда авторов, непосредственно на месте происшествия погибают до 50% всех умерших от тяжелой сочетанной и множественной травмы, еще 30% умирают во время транспортировки в больницу. В течение первого «золотого» часа в стационары доставляется лишь 56,6% больных. Большинство пострадавших с ТСЧМТ в исследуемых группах были доставлены в течение первых двух часов. В течение первого так называемого «золотого часа» в стационары было доставлено 52 пострадавших (20,7%). В промежутке от 1 до 2 часов после травмы было доставлено соответственно 45 (17,9%). Госпитальный этап. Большинство пострадавших с ТСЧМТ были доставлены в стационары с признаками травматического шока - 213 (84,9%). На госпитальном этапе стратегия ведения больного остается без изменений, но добавляются дополнительные методы обследования и получают развитие меры, принятые на месте происшествия. Травматический шок 3-й и 4-й степеней, имеющий основное клиническое значение, был верифицирован у 120 (47,8%) пострадавших. Необходимо особо отметить значение травматического шока в патогенезе и летальности при сочетанной травме. Так, если при сочетанной травме шок развивается у 28-61% пострадавших [5], то при ТСЧМТ - у 80% [2], что, несомненно, требует раннего начала противошоковых мероприятий еще на догоспитальном этапе. В структуре тяжелой ЧМТ в основном преобладала закрытая ЧМТ - 133 пострадавших (52,9%). При анализе вида сочетанных повреждений при ТСЧМТ было установлено, что преобладали множественные повреждения (т.е. тяжелая ЧМТ и травма двух и более систем организма) - у 70 (27,9%) пострадавших, сочетание тяжелой ЧМТ и торакальной травмы - у 23 (9,2%) больных. В районных больницах нейрохирургом проконсультировано 55 пострадавших с ТСЧМТ (21,9%), что объясняется поступлением больных в ночное время, в праздничные и выходные дни, когда нет штатного нейрохирурга. В этом случае специализированную помощь оказывали дежурные травматолог и невропатолог. По поводу тяжелой ЧМТ было выполнено 96 операций, из которых 50 (52,1%) - удаление острой субдуральной гематомы, 8 операций (8,3%) - удаление гидромы, 32 операции (33,3%) - первичная хирургическая обработка (ПХО) вдавленного перелома костей свода черепа и наложение поисковых фрезовых отверстий (ПФО), причем 78 операций (81,3%) выполнены в течение первых 12 часов. В любом обзоре по ЧМТ авторы делят весь период существования нейротравматологии на докомпьютерную и послекомпьютерную эру. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - методы выбора в диагностике ЧМТ. КТ/МРТ до операции была выполнена лишь у 83 пациентов (33,1%). Томографы находится в другом корпусе или на территории других учреждений (например, в г.Ош магнитно-резонансный томограф установлен на базе областной детской больницы), вследствие чего транспортировка тяжелого больного сопряжена с большими техническими трудностями. Следует отметить, что в абсолютном большинстве томографических кабинетов нет аппарата ИВЛ, а поскольку большинство пациентов нуждаются в постоянной вентиляции легких, то проведение исследования также становится невозможным. В результате все это приводит к тому, что в больницах с имеющимся томографом практически каждому пятому пациенту накладывают ПФО для исключения оболочечных внутричерепных гематом. Так, послеоперационная летальность составила 62,8%. Общая летальность установлена 61,8%. Высокую послеоперационную летальность при достаточно высокой хирургической активности можно объяснить отсутствием нейрохирурга и, как следствие, более поздними сроками проведения экстренных оперативных вмешательств при ЧМТ, что неизбежно ухудшает результаты лечения. Проведенный при помощи расчета критерия согласия (соответствия) х2 анализ с вероятностью 95%, необходимой при проведении подобных исследований, установил существенные различия в сроках оперативного лечения в больницах с наличием в штате нейрохирурга и не имеющим такового. Одним из важнейших показателей работы стационара является летальность. Анализ причин смерти больных с ТСЧМТ установил, что лидирующее место занимают шок и кровопотеря (разграничение этих понятий в клинической и судебно-медицинской практике практически невозможно). Так, вследствие вышеуказанных причин погибли 105 (41,8%) пострадавших. Высокую летальность от шока и кровопотери можно объяснить тем, что среди пострадавших установлено наибольшее количество пострадавших с множественными повреждениями 70 (27,9%) и признаками травматического шока 3-й и 4-й степеней при поступлении 121 (48,2%). На первом месте среди причин смерти установлены отек и дислокация головного мозга, а также пневмония и трахеобронхит 105 (41,8%). Итак, лечение пострадавших с сочетанной и множественной травмой является одной из актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения, причем клиническая практика показывает, что успех оказания медицинской помощи этим больным на догоспитальном и госпитальном этапах во многом зависит не только от лечебных, но и от организационных мероприятий, которые определяют своевременность проводимой терапии. Фактор времени, квалификация врача, алгоритм его действий, оснащенность аппаратурой и медикаментозное обеспечение имеют здесь решающее значение. Заключение. В течение первого «золотого» часа после травмы в стационары Ошской области доставляется лишь 50 (19,9%) всех пострадавших с ТСЧМТ, что свидетельствует о недостаточно эффективной работе службы Скорой медицинской помощи, причем в состоянии травматического шока находится 121 (48,2%) поступающих больных. Основной причиной тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы по-прежнему является дорожно-транспортный травматизм (70-79%), профилактика которого приобретает государственное значение. Среди пострадавших в основном преобладали мужчины 201 (80,1%), находящиеся в возрасте от 13 до 86 лет. Наличие в штате лечебного учреждения нейрохирурга, а также компьютерного или магнитно-резонансного томографа, или только нейрохирурга, позволяет достоверно снизить послеоперационную и общую летальность у больных с ТСЧМТ по сравнению с другими клиниками и, как следствие, существенно уменьшить наносимый государству экономический ущерб, составляющий в разных странах мира от 2 до 10% ВВП. Решающее значение для снижения послеоперационной и общей летальности имеет наличие в штате стационара постоянно работающего нейрохирурга, а не наличие компьютерного томографа, следовательно, в первую очередь необходимо развивать нейрохирургическую службу в области. Большинство стационаров Ошской области по-прежнему не оснащены компьютерными томографами, а из функционирующих аппаратов большинство работает в круглосуточном режиме. Как правило, в компьютерно-томографическом кабинете отсутствует аппарат ИВЛ, что не позволяет проводить исследование больным с ТСЧМТ, нуждающимся в постоянной вентиляции легких.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.