ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (НИВЛ) В ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Петраш А.А.,Сотников А.В.

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России


Номер: 12-2
Год: 2017
Страницы: 77-79
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

неинвазивная вентиляция легких, острая дыхательная недостаточность, онкогематология, педиатрия, noninvasive ventilation, acute respiratory failure, children, hematological patients

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

В структуре критических состояний возникших на фоне осложнений полихимиотерапии, требующих интенсивной терапии острая дыхательная недостаточность занимает одно из лидирующих мест. Скоротечность и стремительность от первых симптомов поражения легких до возникновения острой дыхательной недостаточности являются отличительными чертами данной проблемы в онкопедиатрии.Стратегией в терапии острой дыхательной недостаточности у детей, получающих полихимиотерапию, является алгоритм лечения: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ. Данный обзор литературы посвящен неинвазивная вентиляция легких как первому этапу респираторной поддержки при ОДН у детей. Своевременное и адекватное применение которой позволяет достичь внушительных результов в лечении ОДН, а также увеличить выживаемость после полихимиотерапии.

Текст научной статьи

Методика неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в последние 20 лет все больше набирает популярность среди методов респираторной поддержки. Хотя идея поддержки ослабленного самостоятельного дыхания пациента не нова (первые работы посвященные НИВЛ датируются 40-60 годами прошлого столетия) наибольший рост интереса к себе она привлекла в поздних 1990-х, когда ее стали активно применять у пациентов с различными формами хронической и острой дыхательной недостаточности. [1,2,3] В отечественной литературе классическое определение НИВЛ было дано Кассиль и соавт.: «Под НИВЛ понимают проведение респираторной поддержки без интубации трахеи или трахеостомии. С этой целью используют носовые и лицевые маски. Так же она имеет ряд преимуществ перед традиционной инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ): нет необходимости введения седативных препаратов и миорелаксантов, в дыхательные пути поступает воздух обогретый и увлажненный естественным путем, больной может питаться через рот и сохранять возможность общения». [4] К основным клинико-лабораторным показаниям для НИВЛ относят: тахипноэ или диспноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, абдоминальный парадокс, PaO2<35 мм.рт.ст., PaCO2>45 мм.рт.ст., pH<7.35, PaO2/FiO2<200. К относительным противопоказаниям относят: уровень сознания <10 по Шкале ком Глазго, ажитация, избыточная бронхиальная секреция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нестабильность гемодинамики или некупируемая аритмия, высокий риск аспирации желудочного содержимого, невозможность сотрудничать с медицинским персоналом, обструкция верхних дыхательных путей. К абсолютным противопоказаниям относят: апноэ, шоковые состояния, лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски. [5] Предполагается, что при НИВЛ происходит рекрутирование неаэрируемых альвеол, раздувание зон микроателектазов, в результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, повышается легочный комплайнс, уменьшается работа дыхательных мышц. Положительный эффект НИВЛ проявляется увеличением доставки кислорода, снижением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, увеличением коэффициента РaО2/FiO2, уменьшением тахипноэ. [6] В настоящее время возрастает актуальность использования НИВЛ в детской онкологии. Использование противоопухолевых препаратов часто сопровождается развитием побочных эффектов. В основе патогенеза легочных осложнений химиотерапии лежат различные процессы: некроз альвеолярных эндотелиальных клеток, стимуляция пролиферации фибробластов и увеличение коллагена с развитием фиброза, нарушение проницаемости капилляров, инфильтрация лимфоцитами. При использовании большого количества химиопрепаратов, возникает легочная токсичность с частотой около 20% [7] Проблема острой дыхательной недостаточности (ОДН) у больных в детской онкологии изучена недостаточно. В ряде исследований дыхательная недостаточность изучена у небольшого контингента больных, отобранных либо по нозологическому принципу, либо в зависимости от проводимого лечения. [8]. Несмотря на множество причин, которые вызывают поражения легких, симптомы различной легочной патологии часто однообразны. При этом при различных заболеваниях одна и та же легочная патология может протекать по-разному. Большинство больных, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии с направительным диагнозом «пневмония» и/или «отек легких». Основные жалобы пациентов при поступлении: кашель (продуктивный либо не продуктивный), боли при дыхании (при вовлечении в процесс плевры), ощущение «нехватки воздуха» при дыхании, участие вспомогательной мускулатуры, одышка и др. Присоединившаяся цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция сопровождается обострением геморрагического синдрома, преимущественно у больных с гемобластозами. Причины, которые могли повлиять на снижение уровня лейкоцитов у этих больных: полихимиотерапия, опухолевое угнетение костномозгового кроветворения. У больных с метастатическими поражениями легких отмечаются признаки интоксикации, высокая лихорадка, геморрагический синдром. [9] При успешной НИВЛ уже с первых суток отмечается положительная динамика в виде изменения параметров вентиляции: снижения FiO2и частоты дыхания, а также отмечалось уменьшение тяжести по АРАСНЕ II в процессе лечения. [10, 11]. Предполагают, что при НВЛ происходит рекрутирование неаэрируемых альвеол, раздувание зон микроателектазов, в результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, повышается легочный комплайнс, уменьшается работа дыхательных мышц [6]. Положительный эффект НВЛ проявился также увеличением доставки кислорода, снижением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, увеличением коэффициента РaО2/FiO2, уменьшением тахипноэ. Результаты полученные в исследовании Pancera и соавт. показали, что использование НИВЛ в качестве первой линии респираторной поддержки/лечения острой дыхательной недостаточности у детей со злокачественными новообразованиями, за исключением тех, у кого отмечались тяжелые нарушения гемодинамики, является оправданным. [12] Yildizdas, R. D. и соавт. отмечают успешное применение НИВЛ в 54,5 % случаев у детей с онкологическими заболеваниями в лечении ОДН, развивавшейся в большинстве случаев на фоне пневмоний и сепсиса. Они рекомендуют рассматривать НИВЛ как полезный терапевтический подход, чтобы избежать интубации трахеи. [13] В работе E.Ozyilmag и совт. удалось четко определить показатели, так называемые, факторы риска неудачного проведения НИВЛ. Они разделили факторы риска по мере их появления в времени: 1. Немедленные (до 1 часа): к ним относятся - ослабленный кашлевой рефлекс или повышенная легочная секреция, гиперкапническая энцефалопатия и кома, психомоторное возбуждение, асинхронизация с аппаратом. Эти факторы риска наиболее легко нивелировались на фоне своевременно терапии, что в большенстве случаев позволило воздержаться от применения ИВЛ 2. Ранние (1-48 часов): были разделены на две группы - гипоксемическая ДН и гиперкапническая ДН (лабораторные показатели нарушения газообмена (PaO2/ FiO2 <146 и pH<7,25 соответственно), тяжесть состояния (высокие показатели SOFA, APACHE II, SAPS II),ОРДС и пневмония, кардиогенный отек легких, тахипноэ, гемодинамические нарушения, нутритивный статус, анемия, уровень С-реактивного белка и др.) 3. Поздние (>48 часов): нарушение сна, тяжесть состояния, изменения pH, гипергликемия. Тем самым это исследование показывает, что всегда стоит обращать внимание на эти факторы риска неудачного применения НИВЛ и четко мониторировать состояние каждого пациенту для повышения эффективности терапии. В заключении следует отметить, что своевременно начатая НИВЛ не всегда приводит к ожидаемым положительным результатам. Прогрессия дыхательной недостаточности, говорящая о неэффективности НИВЛ, проявлялась у 15% пациентов, которым НИВЛ была начата своевременно и с положительным эффектом на первых этапах терапии.[14] Суммируя все вышеописанное можно сформулировать следующее заключение: НИВЛ - методика респираторной поддержки, наиболее употребимая в качестве первой линии лечения ОДН развившейся на фоне полихимиотерапии у детей с онкологическими заболеваниями. Но, как и любая хорошая методика, она имеет свои четко определенные показания и противопоказания и должна применяться своевременно и обосновано.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.