УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТКАНИ, КАК МАРКЕР СОСТОЯНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЁННЫХ Акиншин И.И.,Синельникова Е.В.,Ротарь А.Ю.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет


Номер: 3-2
Год: 2017
Страницы: 107-113
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

УЗИ лёгких, лёгочный интерстиций, новорождённые, lung ultrasound, pulmonary interstitium, newborns

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

Выявление ультразвуковых критериев ранней диагностики и мониторинга патологических изменений лёгких у новорождённых детей является одним из актуальных направлений исследований специалистов лучевой диагностики [2; 16]. И хотя ультразвуковое сканирование лёгких вряд ли сможет полностью заменить традиционные методы диагностики патологии лёгких, оно при должном использовании способно заметно сэкономить время в процессе наблюдения за состоянием, лёгких в динамике, а также значительно снизить воздействие ионизирующего излучения на пациента .

Текст научной статьи

Введение В индустриально развитых странах количество преждевременно рождённых детей составляет от 2 до 15% всех появившихся на свет младенцев и имеет тенденцию к увеличению, что обусловлено рядом полиэтиологических факторов [5; 7; 8]. Недоношенность является одной из главных проблем в педиатрии и, в частности, в неонатологии. Около 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности приходится именно на недоношенных новорождённых [7]. В Российской Федерации актуальность выхаживания недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела при рождении, резко возросла с введением международных критериев живорождённости, рекомендуемых ВОЗ [3]. Поэтому обеспечение глубоконедоношенных детей высококвалифицированной медицинской помощью, улучшение диагностических методов, способов выхаживания и лечения входят в число наиболее важных проблем российской медицины на сегодняшний день [1; 2]. Одной из главных причин заболеваемости и смертности недоношенных детей в раннем неонатальном периоде являются поражения дыхательной системы, требующие респираторной поддержки, а зачастую, лечебного и профилактического эндотрахеального введения экзогенных сурфактантов. В настоящее время патология респираторной системы у новорождённых диагносцируется на основе клинических признаков и данных рентгенографии [6; 17]. Но наличие ионизирующей радиации приводит к тому, что каждое рентгеновское исследование сопряжено с риском развития отдалённых негативных последствий. Ведь возможность осложнений тем выше, чем меньше возраст ребёнка [10; 11; 15]. Уменьшения получаемой пациентом дозы от воздействия ионизирующей радиации можно достичь как путём улучшения и модернизации рентгеновских аппаратов, так и за счёт простого уменьшения количества проводимых рентгеновских исследований. Способствовать этому может внедрение в повседневную практику такого простого метода, как ультразвуковое исследование лёгких, который с успехом может заменить большое количество рентгеновских процедур при исследовании состояния лёгких в динамике. Нормальное лёгкое при ультразвуковом сканировании представляет собой горизонтальную, гиперэхогенную плевральную линию, которая является суммарным изображением париетального и висцерального листков плевры, ритмично движущуюся в такт дыхательным движениям. Под плевральной линией определяется гипоэхогенное пространство с располагающимися в нём артефактами - "А-линиями" (гиперэхогенные горизонтальные линии, находящиеся на одном расстоянии друг от друга). A-линии одинаково выглядят как при параллельном рёберной дуге положении датчика (Рис. 1), так и при поперечном (Рис. 2), данное свойство характерно для всех лёгочных артефактов. Так как звуковые волны не способны преодолеть границу ткань-воздух, часть из них полностью отражается и возвращается обратно к датчику, а часть реверберирует, многократно отражаясь от границ плотности сред мягких тканей грудной клетки. В результате чего ультразвуковым прибором формируется ложное изображение ниже плевральной линии, получившее название "зеркальный артефакт". Иными словами, нормальное УЗ изображение лёгкого представляет собой ритмично движущуюся гиперэхогенную плевральную линию с определяющимся под ней зеркальным артефактом и А-линиями [18]. При различных патологических состояниях и нарушениях гомеостаза происходит постепенное нарастание количества жидкости в межуточной ткани лёгких. Данное состояние получило название "интерстициальный синдром "и на ультрасонограмме выражается в появлении специфичных артефактов - "В-линий". В-линии - это вертикально расположенные, гиперэхогенные полосы, берущие своё начало от плевральной линии, распространяющиеся веерообразно и движущиеся в такт дыханию. Их появление связывают с утолщением междольковых перегородок лёгких за счёт их отёка и реверберацией ультразвука между ними и воздухом в альвеолах. Количество В-линий прямо коррелирует с выраженностью интерстициального синдрома как у взрослых пациентов, так и у новорождённых детей (Рис. 3). Рис. 3: Зависимость количества В-линий от выраженности интерстициального лёгочного фиброза. (M. Gutierrez et al. - Utility of a simplified ultrasound assessment to assess interstitial pulmonary fibrosis in connective tissue disorders-preliminary results //Arthritis research & therapy. - 2011. - №. 4.) Основатель методики ультразвукового исследования лёгких D.Lichtenstein для оценки состояния лёгочной ткани с помощью сонографии у взрослых разработал последовательный алгоритм, получивший название "BLUE-protocol" (bedside lung ultrasound in emergency) [12], согласно которому преобладание В-линий в передних и боковых отделах лёгких свидетельствует об их отёке с 97% чувствительностью и 95%; специфичностью [13]. Francesco Raimondi в своей работе несколько упростил и адаптировал алгоритм оценки выраженности интерстициального синдрома у новорождённых, разбив его на 3 типа [16]: Тип 1 - однородное гиперэхогенное лёгочное поле, отдельные В-линии и A-линии не дифференцируются (Рис. 4 А). Тип 2 - распространённые, отдельно дифференцирующиеся В-линии (Рис. 4 В). Тип 3 - В-линии полностью отсутствуют, либо определяются в незначительном количестве, преобладают A-линии (Рис. 4 С). Рис. 4: Типы выраженности интерстициального синдрома у новорождённых (F. Raimondi et al. - Can neonatal lung ultrasound monitor fluid clearance and predict the need of respiratory support? //Critical Care. - 2012. - № 16.) Первый тип характерен для таких патологических состояний как респираторный дистресс синдром новорождённых, транзиторное тахипноэ новорождённых, бронхолёгочная дисплазия [9]. Дифференциальный диагноз между этими состояниями проводится на основе клинических данных. Второй тип характерен для переходных состояний, которые проявляются повышенным количеством жидкости в межуточной ткани лёгких. Это могут быть как пневмонии различного генеза (при этом кроме интерстициального синдрома также присутствует консолидация лёгочной ткани), неправильные условия инфузии, повышенное давления в малом кругу кровообращения в следствие различных причин, так и постепенный исход (либо развитие) таких патологических состояний как РДСН и БЛД. При этом количество В-линий будет прямо коррелировать с тяжестью патологического состояния. Третий тип указывает на отсутствие патологических состояний, характеризующихся снижением пневматизации лёгочной ткани. Данное уточнение связано с тем, что воздух является непреодолимым препятствием на пути ультразвуковых волн, поэтому патологические состояния, связанные с повышением воздушности лёгочной ткани (эмфизема, неадекватные условия искусственной вентиляции лёгких) ничем не будут отличаться от нормально аэрированных лёгких. Наличие небольшого количества B-линий у здоровых новорожденных объясняется большим количеством жидкости в лёгких плода [14]. Материалы и методы Настоящая работа выполнялась на отделении патологии новорождённых и недоношенных детей, отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых перинатального центра СПбГПМУ, кафедре лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФП и ДПО СПбГПМУ. Обследование всех детей проводилось по единой программе, которая включала сбор данных анамнеза, клинический осмотр в отделении, анализ данных лабораторных показателей, оценка рентгенограмм органов грудной клетки, ультразвукового исследования лёгких. Сонографическое исследование лёгких проводилось при помощи портативного ультразвукового прибора LOGIQ Е с использованием линейного и конвексного датчиков с частотами до 12 МГц и до 5 МГц соответственно. В настоящее исследование были включены дети, находившиеся в стационаре с диагнозами: респираторный дистресс синдром новорождённых, бронхолёгочная дисплазия и пневмония, а также новорождённые с заболеваниями, не относящимися к патологии лёгких. Около четверти детей с патологией лёгких также имели врождённый порок сердца. Количество сеансов УЗ-сканирования, проводимых отдельно взятому ребёнку определялось тяжестью и динамикой его состояния. При необходимости наблюдения УЗ сканирование сердца и лёгких проводили каждую неделю в течение первого месяца пребывания ребёнка в стационаре. Затем в течение до 3-х месяцев от первого сканирования ежемесячно, формируя динамическую базу данных, организованную по сечениям. Было проведено обследование 89 детей в возрасте от одного дня до 7 месяцев жизни, родившихся на различных сроках гестации. Из них 53 мальчика и 36 девочек. В зависимости от срока гестации при рождении дети были разделены на 3 группы: 1 группа - глубоко недоношенные, 2 группа - недоношенные, 3 группа - доношенные. В группу доношенных детей вошёл 41 (46%) человек со сроком гестации при рождении от 37 до 42 недель и весом при рождении от 2110 г до 4650 г. У 13 (62%) матерей беременность протекала с осложнениями, такими как угроза выкидыша, плацентарная недостаточность, ранние и поздние гестозы. Путём кесарева сечения были рождены 7 (17%) детей. Из 41 человек - 3 (7%) находились на интубации. В группу недоношенных вошёл 21 (24%) человек со сроком гестации при рождении от 32 до 37 недель с весом при рождении от 2110 г до 4008 г. У 12 (29%) матерей беременность протекала с осложнениями, такими как угроза выкидыша, плацентарная недостаточность, гестозы. Путём кесарева сечения были рождены 7 (17%) детей. Из 21 человек - 4 (19%) находились на интубации. В группу глубоконедоношенных вошли 27 (30%) человек со сроком гестации при рождении до 32 недель с весом при рождении от 650 г до 3370г. У 21 (77%) матерей беременность также протекала с осложнениями. Путём кесарева сечения были рождены 16 (59%) детей. Из 27 человек - 4 (15%) находились на интубации. Результаты В группе доношенных детей при рентгенологическом исследовании у 15 (36%) были выявлены признаки усиления легочного рисунка за счёт интерстициального компонента. При УЗ - исследовании у 30 (73%) детей группы был выявлен интерстициальный синдром различной степени выраженности. В группе недоношенных при рентгенологическом исследовании у 14 (66%) были выявлены признаки усиления лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента. При УЗ - исследовании у 19 (90%) детей группы был выявлен интерстициальный синдром различной степени выраженности. В группе глубоконедоношенных при рентгенологическом исследовании у 17 (63%) были выявлены признаки усиления лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента. При УЗ-исследовании у 27 (100%) детей группы был выявлен интерстициальный синдром различной степени выраженности. На основании исследований были выявлены комплексные рентгенологические, ультразвуковые и клинико-лабораторные признаки, характеризующие тяжесть поражения лёгких. В зависимости от степени тяжести поражения лёгких, было также сформировано 3 группы детей: 17% детей без поражения лёгких (I группа), у 53% детей лёгкая степень поражения лёгких (II группа), 30% детей с признаками тяжёлой степени поражения лёгких (III группа). В первую группу вошли дети (n=15), у которых отсутствовали клинические, рентгенологические и УЗ признаки лёгочной патологии. Среди них 9 (60%) - мальчики и 6 (40%) - девочки. В группу вошли дети в возрасте от 1 дня до 4 месяцев, с весом при рождении от 1940 г до 4650 г. По срокам гестации группа распределилась следующим образом: 2 (13%) - глубоконедоношенные со сроком гестации до 32 недель, 3 (20%) - недоношенные, со сроком гестации до 37 недель, 10 (67%) - доношенные, срок гестации от 37 до 42 недель. Во вторую группу (n=16) вошли дети с клиническими, рентгенологическими и УЗ признаками патологии лёгких. У 27 (57%) детей при рентгенологическом исследовании были выявлены признаки усиления лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента. При УЗ - исследовании у всех детей группы был выявлен интерстициальный синдром различной степени выраженности. У 4 детей при аускультации выслушивались хрипы. Из 46 человек - 6 (13%) находились на интубации. В группу вошли дети от 1 дня до 6 месяцев с весом при рождении от 650 г до 4008 г. По срокам гестации группа распределилась следующим образом: 18 (38%) - глубоконедоношенные со сроком гестации до 32 недель, 15 (32%) - недоношенные, со сроком гестации до 37 недель, 14 (30%) - доношенные, срок гестации от 37 до 42 недель. Путём кесарева сечения были рождены 18 (40%) детей. В третью группу вошли 27 детей с признаками тяжёлой степени поражения лёгких. У 18 (66%) при рентгенологическом исследовании были выявлены признаки усиления лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента. У всех детей группы был выявлен выраженный интерстициальный синдром. У 10 детей при аускультации выслушивались хрипы. Из 27 человек - 5 (18%) находились на интубации. В группу вошли дети от 2 дней до 7 месяцев, средний возраст - 50 дней, с весом при рождении от 680 г до 3910 г. По срокам гестации группа распределилась следующим образом: 4 (15%) - глубоконедоношенные со сроком гестации до 32 недель, 6 (22%) - недоношенные, со сроком гестации до 37 недель, 17 (63%) - доношенные, срок гестации от 37 до 42 недель. Путём кесарева сечения были рождены 10 (37%) детей. В связи с большой долей качественных признаков и очевидной многофакторностью исследуемых явлений, при анализе полученных результатов использовались методы мультивариантного математического моделирования, с помощью которых были проанализированы: • степень тяжести поражения лёгких и срок гестации. • выраженность рентгенологических признаков интерстициальных изменений в лёгких в зависимости от срока гестации • выраженность ультразвуковых признаков интерстициальных изменений в лёгких в зависимости от срока гестации Для определения однородности группы исследуемых детей был проведен анализ зависимости степени тяжести респираторной патологии от различных факторов. Распределение степени тяжести поражения лёгких достоверно не отличалось в зависимости от сроков гестации детей при рождении (Рис. 5). Рис. 5: Распределения степени тяжести поражения лёгких в зависимости от срока гестации в трёх группах детей. Для сонографического описания лёгких в комплексе диагностических характеристик было проведено математическое моделирование и оценена информативность исследуемых характеристик. Результаты математического моделирования (классификационные деревья) и информативность характеристик представлены на рисунке (Рис. 6). Рис. 6: Информативность диагностических характеристик. По результатам исследования средняя оценка суммарной выраженности интерстициальных изменений по площадям лёгких (total_class) - шестая по информативности после длины тела, массы тела, возраста, объёма инфузионной терапии, pH крови, опережая декретированные: • насыщение крови 02 • насыщение крови С02 • ЧСС • ЧД • искусственное дыхание (факт интубации) В ходе анализа полученных результатов выявлена достоверно меньшая выраженность ультразвуковых признаков (Рис. 7 А.) и рентгенологических признаков (Рис. 7 Б.) интерстициальных изменений у детей на сроке гестации более 37 недель, по сравнению с группой глубоко недоношенных детей (1 группа) более, чем в 2 раза (р 0.002). Рис. 7: Распределение выраженности интерстициальных изменений в лёгких в зависимости от срока гестации Заключение Полученные результаты напрямую свидетельствуют о том, что ультразвуковые характеристики лёгких, описывающие выраженность интерстициальных изменений, являются высокоинформативными и подтверждаются рентгенологическим методом исследования, что позволяет рекомендовать метод УЗД для мониторирования эффективности терапии интерстициального поражения лёгких. Сонографические характеристики лёгких целесообразно рекомендовать для включения их в диагностические критерии и мониторируемые параметры. Тем не менее лёгочный ультразвук, как и большинство инструментальных методов диагностики, не может использоваться как самостоятельный инструмент для установления точного диагноза. Он несомненно должен быть частью диагностического комплекса, в который всё также входят и рентгенологические методы исследования. Но благодаря сонографии можно значительно снизить лучевую нагрузку на новорождённый организм путём сокращения количества использований рентгеновского метода для определения состояния лёгких в динамике и в процессе лечения.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.