КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА WHEEZING - СИНДРОМА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Малюжинская Н.В.,Полякова О.В.,Токарева А.А.,Смыкова С.В.

Волгоградский государственный медицинский университет


Номер: 3-2
Год: 2015
Страницы: 215-219
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

wheezing-синдром у детей, фенотип эпизодических и мультифакторных свистящих хрипов, острая респираторная инфекция, wheezing-syndrome in children, episodic and multifactorial wheezing phenotypes, acute respiratory infection

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

В статье описаны клинические и иммунологические особенности wheezing-синдрома у детей дошкольного возраста. Определены характеристики фенотипа эпизодических и мультифакторных свистящих хрипов.

Текст научной статьи

Клиническими признаками бронхообструктивных состояний (БОС) у детей являются удлинение выдоха, появление экспираторного шума, приступов удушья, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивный приступообразный кашель. При выраженном сужении бронхов может появляться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение PaO2. Этот клинический симптомокомплекс в иностранной литературе получил название wheezing - синдром, так как свистящие звуки -дистантныеили выслушиваемые при аускультации - егоосновные проявления [4]. Целью исследования явилось изучение клинических и иммунологических показателей wheezing-синдрома у детей дошкольного возраста. Материалы и методы. Было обследовано 260 пациентов в возрасте от 3 до 5 лет - 173 мальчика (66,54%) и 87 девочек (33,46%), средний возраст 3,73±0,84 лет. Все обследуемые имели в анамнезе 3 и более эпизода бронхообструкции в течение года в анамнезе, зафиксированных врачом в амбулаторной карте или истории болезни. Оценка клинических симптомов производилась в баллах по каждому симптому и суммарно. Дневные: 0 - отсутствие симптомов; 1 - единичный кратковременный эпизод в течение дня; 2 - два и более кратковременных эпизодов в течение дня; 3 - симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность; 4 - симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность; 5 - симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать детский сад или заниматься повседневной деятельностью.Ночные: 0 - отсутствие симптомов в течение ночи или при утреннем пробуждении; 1 - отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробуждении утром в обычное время; 2 - отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время); 3 - отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание); 4 - отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи; 5 - симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще.Родители пациента в течение 3 месяцев оценивали выраженность симптомов в баллах и необходимость применения бронхолитиков короткого действия - сальбутамол (Вентолин®, GSK, Польша) в дневнике самоконтроля.На основании этих данных рассчитывались средняя выраженность симптомов и среднее количество доз в день. Иммунологическое обследование включало в себя определение интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-5(ИЛ-5), γ- интерферона (γ-IFN), соотношения ИЛ-4/γ-IFN); иммуноферментный анализ наличия хламидийной и микоплазменнойинфекции.У 71,54% детей (n=186) единственным триггером, провоцирующим обструкции, были инфекционные заболевания дыхательных путей. Они составили 1 группу пациентов с эпизодическими свистящими хрипами. У 28,46% исследуемых (n=74) обструкции возникали также при воздействии аллергенов, табачного дыма, смеха, плача, холодного воздуха, поэтому они составили 2 группу (с мультифакторными хрипами). Статистическая обработка данных была произведена на персональном компьютере IntelCore i7-2600 CPU с использованием пакета статистических программ «MicrosoftOfficeExcel 2010» и «Statistica 6.0» (StatSoft, USA). Характер распределения значений количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении значений количественных признаков производился расчёт среднего арифметического (М), среднеквадратическогоотклонения (s) и стандартной ошибки среднего (m). Для анализа использовался параметрический t-критерий Стьюдента. При характере распределения результатов, отличном от нормального, в качестве оценки использовались медиана (Me) и интерквартильный размах [25-й и 75-й процентили]. Для анализа двух зависимых групп использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия показателей при p<0,05. Результаты и обсуждение. При анализе клинических симптомов у детей с мультифакторными свистящими хрипами в течение 3 месяцев, было установлено, что в этой группе у 81,5% (n=53) исследуемых наблюдались приступы типичной экспираторной одышки. Приступы продолжались от 5 минут до нескольких часов и проходили при использовании ингаляционных β2-агонистов короткого действия. Средняя потребность в короткодействующихбронхолитиках равнялась 0,47 дозы. У 32,43% детей (n=23) отмечались и другие проявления обструкции (эпизоды свистящего дыхания без признаков затрудненного дыхания, приступообразного кашля). Из них 65,2% (n=15) имели в течение месяца как типичные, так и нетипичные обструктивные приступы. Ночные симптомы (приступы одышки, кашля, затрудненного дыхания) наблюдались у 87,84% исследуемых (n=65), а приводящие к пробуждению ребенка 14,86% детей (n=11). Среднее количество бессимптомных дней составляло 18,26. У пациентов с эпизодическими свистящими хрипами клиническая картина имела ряд отличий от проявлений обструктивного синдрома у детей с мультифакторными хрипами. Во-первых, симптомы наблюдались только на фоне вирусных инфекций. У 7,5% детей (n=14) не было зафиксировано эпизодов бронхообструкции, остальные 92,5% обследуемых (n=172)перенесли от 1 до 5 эпизодов острой респираторной инфекции (ОРИ), сопровождающихся появлением свистящих хрипов (в среднем 3,24). У 27,96% пациентов (n=52) симптомы бронхообструкции появлялись в первые три дня заболевания, что по данным национальной программы более характерно для бронхиальной астмы, чем для обструктивного бронхита[3, 55]. Интересным представляется тот факт, что при эпизодических свистящих хрипах манифестация БОС происходила обычно в возрасте до 3 лет (средний возраст появления симптомов - 2,3(0,81)), а при мультифакторных-позже 3 лет - 4,2(0,83) года. Между группами имелись статистически достоверные различия по следующим показателям: средний балл дневных симптомов(р<0,001), средний балл ночных симптомов (р<0,05), число бессимптомных дней (р<0,001) и потребность в бронхолитиках(р<0,001) (таблица 1). Таблица 1 Выраженность клинических симптомов и потребность в бронхолитиках при основных фенотипах свистящего дыхания 1 группа(с мультифакторными свистящими хрипами), n=74, M±m 2 группа(с эпизодическими свистящими хрипами), n=186, M±m Дневные симптомы 1,18±0,025 3,04±0,03*** Ночные симптомы 1,49 ±0,051 0,86±0,05* Бессимптомные дни 18,26±0,33 22,67±0,22*** Потребность в бронхолитиках 0,47±0,053 0,62 ±0,015*** Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: * - p<0,05; *** - p<0,001. Потребность в бронхолитиках в группе с эпизодическими свистящими хрипами была выше, несмотря на большее количество дней без симптомов.Это связано, вероятно, с более тяжелым течением бронхообструктивного синдрома, а также различным режимом дозирования. Необходимо отметить, что у пациентов с мультифакторнымихрипами ОРИ тоже провоцировали возникновения свистящих хрипов, однако, значительно реже: только 40% детей (n=29) перенесли от 1 до 4 бронхообструктивных эпизодов (в среднем 1,79) (р<0,001). Среднее число ОРИ, сопровождающихся появлением обструктивныхсостояний,в группе с эпизодическим свистящими хрипами в 1,43 раза выше, чем в группе с мультифакторными (p<0,001). При обследовании детей на хламидийную и микоплазменную инфекцию, антитела к Mycoplasmapneumoniae были обнаружены у 13% детей (n=34), к Chlamydiapneumoniae- у10,5% (n=27), к двум возбудителям - у 3,8% (n=10). Причем IgMбыл выявлен только в 15,5% случаев (n=11), нарастание титраIgG- в 21,12% случаев (n=15), а остальные обследуемые, вероятно, перенесли инфекцию ранее. В группе детей с эпизодическими хрипами антитела к хламидиям/микоплазмам выявлялись статистически чаще (p<0,05) (рисунок 1). Рис. 1.Антитела к Mycoplasmapneumoniae и/или Chlamydiapneumoniae у детей с различными фенотипами свистящих хрипов (достоверность различий при сравнении между группами: * - p<0,05) К сожалению, до сих пор не существует специфических лабораторных тестов, которые бы позволили определить, чем вызвано воспаление дыхательных путей - БА или другой причиной. Вероятно, это связано с тем, что патогенез заболевания до конца не изучен. В то же время, по сложившимся к настоящему времени представлениям, Th2 - вариант иммунного ответа приводит к развитию аллергических реакций, в том числе и БА. К вырабатываемым Th2 цитокинам относятся: ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-4 играет важную роль в переключении в В-лимфоцитах синтеза IgG и IgM на IgE. ИЛ-5 необходим для дифференцировки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов. Установлено также, чтоу пациентов с БА кроме увеличения продукции ИЛ-4 и ИЛ-5 отмечаются изменения в системе интерферона: снижение уровняγИФН, который продуцируетсяTh1-лимфоцитами, способствует активации макрофагов, увеличивает продукцию ФНО-α и ИЛ-1, усиливает бактерицидную активность сыворотки крови, а такжеявляется антагонистом ИЛ-4. Все перечисленные лабораторные показатели (биомаркеры воспаления) были изучены у 30 детей с мультифакторнымии у 35 детей сэпизодическими хрипами. Исходно у всех пациентов с мультифакторными хрипами уровень ИЛ-4, ИЛ-5 достоверно выше по сравнению с пациентами с эпизодическими хрипами (р<0,001). Содержание γ-IFN характеризовалось значительным разнообразием, между исследуемыми группами не было отмечено статистически достоверных различий, однако этот показатель в целом был ниже, чем у здоровых детей. Для оценки медиаторных нарушений было использовано соотношение ИЛ-4/γ-IFN, которое показывает изменение баланса в системе цитокинов, которые регулируют функциональную активность Th2- и Тh1-лимфоцитов. Этот показатель позволяет более точно составить представление о тех изменениях иммунной системы, которые происходят у пациентов. У детей с мультифакторными хрипами он оказался достоверно выше, чем у пациентов с эпизодичесими (таблица 2). Таблица 2 Лабораторные показатели при основных фенотипах свистящего дыхания Показатель Здоровые дети (контрольная группа), Me[Q1;Q3] 1 группа (с мультифакторными свистящими хрипами), n=74, Me[Q1;Q3] 2 группа(с эпизодическими свистящими хрипами), n=186, Me[Q1;Q3] ИЛ-4 71[39;81] 191,5[138;242,5] 85[64;160]*** ИЛ-5 35[24;60] 87[68,5;106] 49[24,5;62,5]*** γ-INF 53[36;64] 34,5[25;50] 42[31,5;65] ИЛ-4/γ-INF 1,35[0,65;2,26] 4,96[2,62;8,3] 1,7[0,7;2,8]*** Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: *** - p<0,001. Заключение. Выполненное исследование позволяет сделать вывод о неоднородности фенотипа свистящих хрипов. При фенотипе мультифакторных свистящих хрипов выраженность дневных симптомов, потребность в бронхолитиках и число бессимптомных дней достоверно ниже (p<0,05), а частота и степень тяжести ночных симптомов выше, чем при фенотипе эпизодических свистящих хрипов (p<0,05). При сравнении иммунологических показателей фенотипов синдрома свистящих хрипов выявлен более высокий уровень IgE, ИЛ-4, ИЛ-5, а также показателя ИЛ-4/γ-IFN при фенотипе мультифакторных свистящих хрипов (p<0,05). Полученные данные в определённой степени подтверждает гипотезу Brand P.L. о том, что при мультифакторных хрипах наблюдается хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей [5], что является манифестацией бронхиальной астмы [1]. Поэтому таким пациентамвозможно назначение в качестве базисной противовоспалительной терапии низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, рекомендованных международными согласительными документами в качестве препаратов выбора для базисной терапии БА с высокой эффективностью в отношении подавления аллергического воспаления и способности удерживать контроль над симптомами в течение всего периода лечения [2; 3,97].

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.