ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ (обзор литературы) Милащенко Н.Н.,Головня Е.Г.,Байкова В.Н.,Сотников А.В.

РОНЦ им. Н.Н. Блохина


Номер: 12-3
Год: 2016
Страницы: 100-104
Журнал: Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук

Ключевые слова

дыхательная недостаточность, химиотерапия, детская онкология, определение дыхательной недостаточности, причины дыхательной недостаточности, respiratory failure, chemotherapy, pediatric oncology, the definition of respiratory failure, causes of respiratory failure

Просмотр статьи

⛔️ (обновите страницу, если статья не отобразилась)

Аннотация к статье

Повышение эффективности лечения связано с повышением агрессивности химиотерапии, сохраняется высокая токсичность химиопрепаратов, оказывающих прямое или опосредованное повреждающее действие на нормальные ткани и физиологические функции организма, проявляющееся ростом угрожающих жизни осложнений. Наиболее частым осложнением в онкологической клинике является дыхательная недостаточность (ДН). ДН в детской онкологии в 65-80% случаев осложняет течение основного заболевания. А ее развитие является одной из основных причин перевода в реанимационное отделение. Ранняя диагностика и оценка степени тяжести ДН у больных после ПХТ позволят выработать своевременную тактику лечения и прогнозирования как ближайших, так и отдаленных исходов лечения.

Текст научной статьи

В детском возрасте онкологические заболевания являются одной из наиболее важных проблем не только педиатрии, но и медицины в целом. Смертность детей от злокачественных новообразований в развитых странах мира занимает 2 место, уступая лишь смертности от несчастных случаев [1]. В последнее время отмечается прогрессивное развитие химиотерапии и вместе с тем рост осложнений. Наиболее частым из которых является дыхательная недостаточность (ДН) [3]. ДН является тем осложнением, которое служит непосредственной причиной перевода пациентов в отделение реанимации [3, 23]. Под острой дыхательной недостаточностью в настоящее время понимают синдром, при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма неспособно обеспечить его адекватное насыщение кислородом и выведение углекислого газа [2]. ДН - одно из самых частых и грозных осложнений у всех категорий больных, она развивается у большинства пациентов находящихся в критических состояниях в процессе лечения, а также может усугублять течение других осложнений и основного заболевания. В отделениях реанимации и интенсивной терапии ДН выявляется более чем у 40% больных [22]. В зависимости от этиологии, патогенеза, клинических проявлений, степени тяжести, потребности в различных методах и принципах лечения предложено много классификаций ДН. В клинической практике удобна для применения классификация, выделенная по типу преобладания нарушений. ДН с внелегочными нарушениями: нарушения центральной регуляции дыхания; нарушения нервно-мышечной передачи; нарушения системы кровообращения; анемии. Внелегочные механизмы ДН возникают первично, и в этот период времени легкие еще остаются интактными. По мере развития онкологического процесса вторично повреждаются легкие и в прогрессировании ДН уже имеют значение легочные механизмы. ДН с легочными нарушениями, проявляется: обструкцией дыхательных путей; нарушением растяжимости легочной ткани; утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны; нарушением легочной перфузии; уменьшением объема легочной ткани [3, 25]. В клинической практике, наиболее часто, встречается сочетание подобных нарушений. Так, например, при пневмонии ДН развивается вследствие обструктивных, рестриктивных, перфузионных и диффузионных нарушений. В настоящее время существует достаточное количество распространенных определений ДН. На наш взгляд наиболее точно отражающим суть проблемы является следующее определение: ДН - неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, либо в другой интерпретации - неспособность системы дыхания венозную кровь превратить в артериальную [2]. Встречаются определения ДН, к примеру, отличающиеся по количественным критериям газового состава крови, т.е. уровнем РаО2 и РаСО2 ниже 55 mmHg и выше 50 mmHg соответственно [3, 23, 26]. Ниже представлено еще несколько определений, которые также могут заслуживать внимания и каждое из таких определений может отражать ту или иную картину в зависимости от клинических проявлений, этиологии и патогенеза, основного заболевания. Острая дыхательная недостаточность: 1) проявляет себя в виде гипоксемии или гиперкапнии раО2 менее 60 mmHg или раСО2 более 50 mmHg. (Sykes, 1974); 2) неспособность легких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную. (Зильбер А.П., 1978); 3) тяжелое нарушение обмена дыхательных газов. (Grippiz M.A., 2001). Таким образом, ДН - состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального напряжения О2 и СО2 в артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем [3, 27, 28]. Данное определение достаточно емкое определение и достаточно полно отражает суть проблемы. Как видно из него, ДН совсем не обязательно проявляется гипоксемией и гиперкапнией, при медленном развитии включается ряд компенсаторных механизмов (в первую очередь усиленная работа дыхания), позволяющих длительно поддерживать РаСО2 и РаО2 на приемлемом для организма уровне. На ранних стадиях медленно развивающегося процесса нарушения газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) крови могут возникать только при физической нагрузке [27, 28]. Стоит учитывать тот факт, что компенсаторные возможности организма ребенка отличны от таковых у взрослых пациентов, что может приводить к запоздалой диагностике ДН. ДН бывает острой и хронической (ХДН). Хроническая дыхательная недостаточность нарастает постепенно, развивается в течение многих месяцев или лет. Для нее характерно сочетание гипоксемии с гиперкапнией, а рН может длительно оставаться в пределах нормальных значений. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) имеет значительные отличия от хронической ДН. Она характеризуется быстро нарастающим тяжелым состоянием, обусловленным несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям органов и тканей, при которых наступает максимальное напряжение компенсаторных механизмов дыхания и кровообращения с последующим их истощением и не обеспечивается нормальное РаСО2 и нормальное РаО2 [27, 28]. Острая дыхательная недостаточность всегда сопровождается нарушениями гемодинамики, также [27, 28]. А также для ОДН характерно быстрое развитие от нескольких дней, до нескольких минут, с возможным летальным исходом, требуется проведение интенсивной терапии. В литературе предложено множество классификаций ОДН. В практической работе можно использовать классификацию, предложенную в 1975 году Шаниным Ю.Н. и Костюченко А.Л. Данная классификация до настоящего времени встречается в литературе. В этой классификации ОДН может быть: 1) вентиляционной, когда нарушена механика дыхания; 2) паренхиматозной, в результате патологических процессов в легких [23]. К патологическим процессам в легких, а также факторам, которые участвуют в развитии и/или утяжелении течения ОДН, относятся: пневмония, ОРДС, опухолевое поражение легких (лейкозная инфильтрация и метастатическое поражение легких), постлучевой пульмонит, применение препарата весаноид (полностью транс-ретиноевая кислота - ATRA), а также возможно при трансплантации стволовых клеток. Среди внелегочных причин встречались больные с лимфомой и поражением лимфоузлов средостения [3]. Причинами развития острой дыхательной недостаточности, в онкологии, чаще всего являются паренхиматозные поражения легких: пневмония, синдром лизиса опухоли, применение полностью-трансретиноевой кислоты (ATRA), постлучевой пульмонит, а также непаренхиматозные (поражение средостения) [3]. Перечень химиотерапевтических и иммуносупрессивных препаратов, которые вызывают поражение легких, пополняется постоянно: азатиоприн, блеомицин, гемцитабин, мелфалан, бусульфан, метотрексат, флударабин, циклоспорин А, этопозид и др. [1, 4]. Механизмы токсического действия химиопрепаратов во многом стереотипны, хотя известны особенности повреждения легких, свойственные для того или иного класса лекарственного средства. К примеру, алкилирующие средства чаще становятся причиной легочного фиброза и фиброза плевры. Оксидативный стресс и избыточное образование свободных радикалов всегда прослеживаются при лекарственно-индуцированном фиброзе легких. При использовании цитостатиков повреждение эпителия дыхательных путей вызвано прямым токсическим влиянием лекарственного средства и его метаболитов, трансформированных в активные формы кислорода. После введения блеомицина нарушается выработка каталазы и супероксиддисмутазы. За счет усиления синтеза цитохрома р450 реализуется повреждающий эффект блеомицина, что определяет интенсивность свободнорадикального окисления; под действием блеомицина также ослабляется антиоксидантная защита вследствие снижения содержания глутатиона [3, 5, 6, 7]. Особенно подвержены легкие нежелательным эффектам блеомицина. Наряду с этим важно учитывать, что токсический эффект блеомицина зависит от стадии развития клетки. Эпителий дыхательных путей в стадии G0 сохраняет устойчивость к препарату, а на стадии пролиферации и роста негативное влияние блеомицина заметно возрастает: появляются участки метаплазии, нарушается деление клеток [8]. Усиливаются пролиферация и рост фибробластов под влиянием блеомицина. У больных принимающих химиопрепараты происходит накопление различных токсичных продуктов метаболизма лекарственных средств. Среди противоопухолевых препаратов с высокой пневмотоксичностью известны циклофосфамид, мелфалан, бусульфан, хлорамбуцил, блеомицин, митомицин [9, 10, 11]. В группу риска поражения легких при химиотерапии относятся больные опухолями молочной железы, лейкозами, лимфомами, а также пациенты после трансплантации костного мозга и органов. Вовлечение легких вследствие нежелательных эффектов противоопухолевых препаратов неблагоприятно сказывается на прогнозе у больных [12]. Наиболее часто поражения легких вызванные противоопухолевыми препаратами представлены широким спектром изменений и характеризуются сочетанием различных форм интерстициальной пневмонии, отека, эозинофильной пневмонии [13]. Факторами, способствующими возникновению и развитию нежелательных эффектов противоопухолевой терапии у детей со стороны легких, являются: - высокие дозы применяемых противоопухолевых препаратов; - кислородотерапия; - сочетание химиотерапии с лучевой терапией; - реакции отторжения трансплантата; - быстрая отмена глюкокортикостероидов; - введение стволовых клеток и колониестимулирующего фактора. Легочные нежелательные эффекты противоопухолевых препаратов, как правило, развиваются у больных с наследственной предрасположенностью, поливалентной аллергией. В течение 3-12 недель от начала лечения противоопухолевыми препаратами развиваются первые признаки поражения легких. У пациентов возникает прогрессирующая одышка, которая сопровождается снижением диффузионной способности легких и гипоксемией. При рентгенографии обнаруживаются двусторонние множественные инфильтраты в легких, при компьютерной томографии - изменения по типу «матового стекла», утолщение межальвеолярных перегородок [8]. Наблюдается увеличение содержания лимфоцитов и нейтрофилов, повышение уровней интерлейкинов 6 и 8 в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. При морфологическом исследовании определяется воспалительная реакция в интерстиции легких [14]. Тяжесть поражения легких у больных лейкозами определяется не только токсическим влиянием метаболитов лекарственных средств, но и массивным лизисом атипичных клеток. Лизис атипичных клеток усиливает повреждение капилляров легочного интерстиция, при этом повышает их проницаемость, вызывая расстройства подобные острому респираторному дистресс-синдрому [15]. Для купирования нежелательных эффектов противоопухолевой терапии у больных лейкозами со стороны легких оказывается эффективной терапия глюкокортикостероидами [16]. Вследствие того, что прервать прием противоопухолевых препаратов не представляется возможным, пациентам с поражением легких вследствие химиотерапии необходимо проводить длительно терапию глюкокортикостероидами (на протяжении всего курса лечения). Замена противоопухолевых лекарственных средств не исключает возможности развития новых нежелательных эффектов со стороны органов дыхания [8, 15, 17, 18]. Одно из наиболее опасных осложнений химиотерапии с поражением легких - гемолитико-уремический синдром, который возникает при применении митомицина [18]. С этими препаратами связан обширный спектр пневмотоксических реакций. Пневмонит, вызванный митомицином, имеет общие признаки с другими вариантами поражения легких вследствие химиотерапии, но отличается первично высокой активностью фибропластических реакций [15]. Гемолитико-уремический синдром развивается через 4-8 недели после начала лечения, но возможен также отсроченный дебют - даже через 9 месяцев после окончания терапии. После достижения токсической дозы митомицина у больных возникают тромбоцитопения, ретикулоцитоз, гемолитическая анемия, гемодинамические расстройства (системная гипер- или гипотензия), почечная недостаточность, судороги, нарушения сознания, другие неврологические расстройства. В основе данных нарушений лежит микроангиопатия с явлениями тромбоцитопатии и образованием микротромбов в сосудах почек и легких. При развитии легочной гипертензии значительно возрастает риск острого респираторного дистресс-синдрома, легочного кровотечения, что становится причиной летального исхода у 95% больных с поражением легких вследствие химиотерапии. Данным больным необходимы интенсивная терапия с введением высоких доз глюкокортикостероидов, при развитии почечной недостаточности - гемодиализ. Больным, получающим митомицин, следует тщательно контролировать функции легких, а также почек с обязательным использованием компьютерной томографии легких, ультразвуковых методов исследования почечной и легочной гемодинамики. Нарушение функции почек также усиливает негативное влияние лекарственных средств на органы дыхания [3, 8]. Особенностями острой дыхательной недостаточности в детской онкологии при полихимиотерапии являются [3]: - многообразие факторов, влияющих на развитие дыхательной недостаточности; - тяжесть состояния - присоединение острой дыхательной недостаточности утяжеляет состояние пациентов; - скоротечность и стремительность. До сих пор отсутствуют единые критерии, которые позволяют прогнозировать риск пневмотоксического действия химиопрепаратов [19]. На данный момент наиболее информативным считается быстрое снижение диффузионной способности легких на начальных этапах химиотерапии даже в отсутствие значимых изменений при компьютерной томографии легких [20]. Дыхательная недостаточность у детей с онкологическими заболеваниями, после получения специфического лечения, остается одной из важнейших проблем, которые требуют взвешенного индивидуального подхода к каждому пациенту. Наличие всех необходимых методов обследования, как инструментального, так и лабораторного, должно являться стандартом в профильных учреждениях. Своевременное выявление осложнений, связанных с системой органов дыхания может значительно снизить неблагоприятные прогнозы у онкологических пациентов, значительно повысить количество благоприятных исходов и улучшить качество жизни на этапе лечения.

Научные конференции

 

(c) Архив публикаций научного журнала. Полное или частичное копирование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации, а также с указанием прямой активной ссылки на источник.